大黄附子细辛汤治验
曹振华 男 42岁 农民 1988-12-28初诊
主诉：右上腹积块疼痛4年余。伴见腹胀纳呆，周身困痛，畏寒潮热，体倦乏力。查右上腹有一积块状若窝头，周边高中间凹陷，明显高于腹皮，按压疼痛，但不坚硬，推之不移，边缘规则，约5cmX6cmX2cm大小，舌体胖实，舌淡苔白厚腻，唇紫，脉沉紧。B超示：肝脾肿大。
诊断：积聚 治法：温阳散寒，攻下里实。
方药：大黄附子细辛汤加减。
大黄20.制附子15.细辛12.白芍30.甘草6.郁金9.枳实15.
2副 水煎服
半年后再见该患者，诉服用上方后，泻下许多腥臭脓状物什，挟白色泡沫状分泌物，日行5-6次，两剂而愈，至今没再复发。
大黄附子汤 【方名】 大黄附子汤
【出处】 《金匮要略》
【分类】 泻下剂-温下
【组成】 大黄（9克） 附子（12克） 细辛（3克）
【方论】方中附子、细辛温经散寒，大黄泻下通便。三味合用，共成温经散寒，通便止痛之功。
【功用】 温里散寒，通便止痛。
【主治】 寒积里实证。。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。（本方常用于急性阑尾炎、急性肠梗阻、睾丸肿痛、胆绞痛、胆囊术后综合征、慢性痢疾、尿毒症等属寒积里实者。）
【用法】 水煎服。
【禁忌】 使用时大黄用量一般不超过附子。
【方解】 本方证因寒邪与积滞互结于肠道所致。寒为阴邪，其性收引，寒人于内，阳气失于温通，气血被阻，故见腹痛；寒邪阻于肠道，传导失职，故大便不通；寒邪凝聚于厥阴，则胁下偏痛；积滞留阻，气机被郁，故发热；阳气不能布达四肢，则手足厥逆；舌苔白腻，脉弦紧为寒实之征。治当温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞，立温阳通便之法。本方意在温下，故重用辛热之附子，温里散寒，止腹胁疼痛；以苦寒泻下之大黄，泻下通便，荡涤积滞，共为君药。细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。三味协力，而成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。
附子与细辛相配是仲景方中治疗寒邪伏于阴分的常用组合，如麻黄细辛附子汤中是与麻黄同用，意在助阳解表；本方是与苦寒泻下之大黄同用，重在制约大黄寒性，以温下寒积，意在温阳通便。一药之异，即变助阳解表而为温下之法，且方中附子用至３枚，远比麻黄细辛附子汤为大，此中轻重，大有深意，临证用药当细心体会。
【化裁】 腹痛甚，喜温，加肉桂温里祛寒止痛；腹胀满，可加厚朴、木香以行气导滞；体虚或积滞较轻，可用制大黄，以减缓泻下之功；如体虚较甚，加党参、当归以益气养血。
【加减法】 A.如果兼有气滞腹胀，可加川朴12 木香12 莱菔子15
B.如果积滞程度轻，可用制大黄减缓泻下之力
C.如果病人体虚，可加党参18 当归15
D.属于寒疝，则加川楝子10 台乌12
【附方】 无。
【附注】 本方为温下法的代表方，又是治疗冷积便秘实证的常用方。临床应用以腹痛便秘，手足厥冷，苔白腻，脉弦紧为辨证要点。
【文献】 方论 周扬俊《金匮玉函二注》卷 10：“此寒邪之在中、下二焦也。胁下属厥阴之部分，于此偏痛，必有所积，积而至于发热，其为实可知也。及视其脉不滑数而紧弦，洵为阴脉，果是阴邪结于阴位矣。且紧属痛，固因寒而痛；弦为实，亦因寒而实。故非下则实不去，非温则寒不开。然肝肾同一治也，厥阴之实，系少阴之寒而实，苟不大用附子之热，可独用大黄之寒乎？入细辛者，通少阴之经气也，以寒实于内而逼阳于外也，或里有寒表有热，但未可定也。”
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”
【研究】 配伍研究发现，该方能显著促进寒积便秘型小鼠排便，增其排便量。经拆方分析，单用大黄对模型无泻下作用，与附子、细辛合用则作用明显增强，且附子、细辛能对抗小鼠体表温度下降和改善肠道运动。
论述 1.《金鉴》引张璐：大黄附子汤，为寒热互结，刚柔并济之和剂。近世但知寒下一途，绝不知有温下一法。盖暴感之热结而以寒下，久积之寒结亦可寒下乎？大黄附子汤用细辛佐附子，以攻胁下寒结，即兼大黄之寒以导之。寒热合用，温攻兼施，此圣法昭然，不可思议者也。
2.《温病条辨》：附子温里通阳，细辛暖水脏而散寒湿之邪；肝胆无出路，故用大黄，借胃腑以为出路也。大黄之苦，合附子、细辛之辛，苦与辛合，能降能通，通则不痛也。
3.《成方便读》，阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。是以非温不能散其寒，非下不能去其积，故以附子、细辛之辛热善走者搜散之，而后用大黄得以行其积也。
《金匮》卷上:大黄附子汤
【别名】 大黄附子细辛汤
【处方】 大黄3两，附子3枚（炮），细辛2两。
【功能主治】温阳散寒，通便止痛。主阳虚寒结，腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉紧弦。现用于肋间神经痛，坐骨神经痛、肾结石、胆结石、慢性阑尾炎、胰腺炎、腹股疝等见上述证候者。色疸者，身黄，额上微汗，小便利，大便黑，此因房事过伤，血蓄小腹而发黄，故小腹连腰下痛。此方实能治偏痛，然不特偏痛而已，亦治寒疝、胸腹绞痛延及心胸腰部、阴囊焮肿、腹中时有水声、恶寒甚者。
【用法用量】 大黄附子细辛汤（《金匮要略今释》卷三引《漫游杂记》）。
【各家论述】 1.《金鉴》引张璐：大黄附子汤，为寒热互结，刚柔并济之和剂。近世但知寒下一途，绝不知有温下一法。盖暴感之热结而以寒下，久积之寒结亦可寒下乎？大黄附子汤用细辛佐附子，以攻胁下寒结，即兼大黄之寒以导之。寒热合用，温攻兼施，此圣法昭然，不可思议者也。
2.《温病条辨》：附子温里通阳，细辛暖水脏而散寒湿之邪；肝胆无出路，故用大黄，借胃腑以为出路也。大黄之苦，合附子、细辛之辛，苦与辛合，能降能通，通则不痛也。
3.《成方便读》，阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。是以非温不能散其寒，非下不能去其积，故以附子、细辛之辛热善走者搜散之，而后用大黄得以行其积也。
【临床应用】 1.腹痛：一男子，年五十余，腹痛数年。余诊之，心下痞硬，腹中雷鸣，乃作半夏泻心汤饮之，未奏效。一日，忽然大恶寒战栗，绞痛倍于常时，于是更作大黄附子汤饮之，痛顿止。续服数日，病不再发。
2.肋间神经痛：71岁男子，主诉右侧胸痛剧烈来院就诊，面色不华，贫血貌，足活动受限，行走不便。脉洪大，舌润无苔，腹力中等，略微柔软，腹直肌挛急，便4-5日一次。给予大黄附子汤，经过良好，服药25日痊愈。
3.美尼尔氏综合征：齐某，女，40岁。素患美尼尔氏综合征，时常发作。一周前，因感冒过劳，眩晕又作，视物旋转，卧床不起，头身动则加剧，呕吐痰涎，脐下2寸处胀痛，泻下清稀，纳呆，口干而欲饮，舌淡，苔白厚粘腻，脉滑缓。以痰饮作眩而论，拟《金匮》泽泻汤合二陈汤加味，治之未效。再诊舌象，参以脐下痛证，悟此为阳虚寒实，积聚于里而胀痛，三焦痞塞，清阳不升，浊阴不降而致眩晕。改投大黄附子汤加味：附子8g，大黄10g，细辛、人参各6g，2剂。药后轻泻一次，眩晕和胀痛已减大半；再2剂，诸证悉除。
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