“喘利并作”之葛根芩连汤证 | 伤寒
原 文
太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。(34)
葛根黄芩黄连汤方
葛根半斤 甘草二两(炙) 黄芩三两 黄连三两
上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。
讲 解
本条原文论述表证误下致肠热下利的证治。
一
“太阳病桂枝证”,指太阳中风邪在表,在表当汗不当下,如误下,故曰“反”,以致邪气内陷而下利不止。
若脉象由原来浮缓而变为急促的,说明其人正气尚有抗邪外达之势,则表邪未能全部内陷,故曰“表未解也”。所以,这里的“表未解”并不是有恶寒的表证,且临床运用本方,并不以表证的存在为根据,只以肠热下利为运用指征。
表邪化热入里,内迫大肠,故利遂不止。肠热上蒸于肺,肺气不降故作喘,热邪逼迫津液外越,故汗出;里热盛,故此可见发热一证。
其病机为外邪化热入里,上蒸于肺,下迫大肠,治以葛根黄芩黄连汤清热止利平喘。
方中葛根解肌清热,升津止利;黄芩、黄连苦寒,清肠热而止利,肠热清则喘自平,黄芩尚可清肺热;甘草调和诸药,和中安胃。
二
葛根黄芩黄连汤证虽可为太阳误下所致,但误下后见证为肠热下利,病已入阳明,故此不是太阳变证,而是阳明热证。
此证正好与承气汤证形成对峙,阳明肠热若有燥屎与之互结,则是大便秘结的腑实证;若无燥屎与之互结,则是肠热下利证。
下利,是阳明里热炽盛,迫津外泄的表现。阳明里热炽盛,迫津外泄,如果是多汗,或者是小便数,则容易形成腑实;如果迫津从肠道外泄,则可形成下利。
三
葛根黄芩黄连汤证性质属热,特征是喘、利并作。
下利的特征是:初为暴注下迫,利下烫热之黄色臭秽稀水,肛门灼热;如果是婴幼儿的下利,不能诉说肛门灼热的感觉,看肛门周围发红。
还有一个特征是,前额痛连项。
临床还可见:发热汗出,胸中烦热,午后高热,干呕口苦而渴,腹痛或满,小便短赤,舌苔由白腻转黄厚,舌边尖红绛,脉滑数有力。临床运用只以肠热下利为准,表证不是运用本方的根据。
四
在临床上,太阳伤寒的麻黄汤证和太阳中风的桂枝汤证,真正误下的倒不多。但是,现在很多医生碰到感冒,辨不清寒热的却比比皆是,原因就是现在的教材中关于外感病初期辨寒热的方法是错误的。
根据教材的方法不可能辨清楚外感病初期的寒热,因为辨不清楚,又怕误治,学术界出现了一种流行的观点,就是即使是误治,对寒证误寒药,比对热证误用热药的后果要轻。
换言之,如果外感热邪误用了麻黄汤、桂枝汤后果就会很严重;如果是外感寒邪,误用了寒药,后果也不会太严重。
因此,现在治疗外感病初期用寒药是普遍现象。现在治疗感冒的中成药大部分也都是苦寒药,如清开灵、板蓝根、银黄颗粒、莲花清瘟等;还有就是西药,抗菌素、输液等。
感受了寒邪,如果是桂枝汤证,用了上述药物很可能就出现下利,我在前面讲过,桂枝汤证本身是脾胃虚弱的人感受了寒邪。
太阳病桂枝证,你虽然没有用大承气汤攻下,你用的这些药也就可能会使患者出现利遂不止了。
桂枝汤证误治以后出现的下利,也并不都是葛根芩连汤证。可以有以下几种转归:
一. 表证已解,中阳虚弱,理中汤证;
二. 表证未解,中阳虚弱,桂枝人参汤证;
三. 化热入里,热迫阳明,葛根芩连汤证。
拓 展
本方为治下利的常用方,但还有治喘的作用,其病机是肺热下迫大肠,或肠热上蒸于肺,而见喘、利并作,这是其经典的适应证。现在临床上肺炎而见下利的病人是其最佳的适应证。
临床多用于诸如慢性非特异性溃疡性结肠炎、出血性肠炎、急慢性痢疾、急慢性胃炎、婴幼儿轮状病毒性肠炎、小儿中毒性肠炎、婴幼儿夏季腹泻、食物中毒、消化不良、伤寒及副伤寒、以及其他胃肠道感染性疾病,辨证属于肠热下利者。
另外,支气管肺炎、大叶性肺炎、病毒性肺炎、肺脓疡、乙型脑炎、小儿麻痹症、麻疹、脱肛、带下等,属于肠热上蒸或肺热下迫者,亦可用本方。
具体运用时可加减化裁,举例如下:
急性肠炎:证见发热口渴,泻下臭秽,肛门灼热,尿短而赤,苔黄腻,脉滑数等,加银花、马齿苋、白芍、公英等。
痢疾:下痢,便脓血,发热腹痛,里急后重,舌红苔黄腻、脉弦数等,加白头翁、秦皮、黄柏、白芍等。
小儿腹泻:便稀日行数次,口干,尿赤,舌红苔黄腻、指纹紫等,加茯苓、白术、苡仁等健脾利湿之品;若挟食积,可加鸡内金、焦三仙等消食导滞之品。
慢性结肠炎:属于湿热下注者,加银花、茯苓、白芍、苡仁、秦皮、车前子等清热利湿之品。腹痛,里急后重甚者,加白芍、槟榔、木香;呕吐者,加半夏、竹茹、陈皮等;热甚神昏者,加安宫牛黄丸。
肺炎:发热汗出,咳嗽气喘,下利黄色稀水臭秽,肛门灼热。现在的大叶性肺炎、支气管肺炎、以及2003年流行的SARS都可运用,喘甚者可合用麻杏石甘汤。