我们是好朋友:丙肝、乙肝、艾滋

生活中同时发生高血压、高血脂、糖尿病的“三高”人群越来越常见,这是因为这三种疾病经常在饮食结构不合理的人身上同时出现,这种现象我们称之为“共病”。除了“共病”,医学上还有一个名词叫“共感染”,如丙肝病毒就常常与乙肝病毒、艾滋病毒同时入侵人体,发生“共感染”。
为何发生共感染?

相关调查结果显示,在全球慢性乙肝病毒感染者中,丙肝病毒共感染者占比10%-15%。慢性丙型肝炎中约有1.22%-5.34%的人群合并乙肝病毒感染。在吸毒人群中,丙肝和乙肝的共感染率高达78.1%。在我国的艾滋病人群中,丙肝抗体阳性率高达59%。显然,共感染的发生率不容小觑。三者发生共感染的原因在于他们的传播途径相似:血液传播、性传播、母婴传播,其中又以血液传播最常见。因此,已确诊三者中的一种病毒,应该注意筛查是否有另外两种病毒的感染。

丙肝和艾滋共感染

丙肝病毒和艾滋病毒共感染时,艾滋病毒常常会抑制丙肝病毒的复制,约6%的共感染者体内监测不到丙肝病毒,出现丙肝病毒“假阴性”

丙肝和乙肝共感染

丙肝病毒和乙肝病毒共感染时,有时乙肝病毒也会抑制丙肝病毒的复制,出现丙肝病毒“假阴性”的结果。一项研究显示,慢性乙肝病毒感染者若同时感染了丙肝病毒,HCV-RNA的阳性率仅为4.7%,也就是说大部分感染者隐匿了丙肝病毒的感染

上述两种情况都有可能导致丙肝的漏诊。因此,经筛查HCV-RNA(丙肝病毒数)呈阴性的艾滋病感染者,如果出现不明原因的肝功能异常,也应重复丙肝病毒的检查,防止丙肝的漏诊。乙肝患者如果在抗病毒治疗后,病毒已被抑制或清除的情况下,仍有肝功能异常,也应注意是否体内藏匿丙肝病毒,再次进行丙肝病毒的检测。

共感染对治疗的影响

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THE FIRST

丙肝病毒和艾滋病毒共感染时可相互影响预后。艾滋病毒感染引起免疫抑制可加速丙肝的疾病发展。相关研究提示,单纯丙肝病毒感染者进展为肝硬化或肝癌的平均时间大约为30年,而丙肝病毒和艾滋病毒共感染者则可缩短为10-20年。丙肝的肝损害还有可能限制艾滋病治疗药物的使用,而抗艾滋病药物则可能有肝毒性,促进肝部发展,甚至导致肝衰竭。

对于丙肝合并艾滋病共感染者的治疗相对棘手,两者的治疗没有优先或延后之分。在抗病毒治疗期间容易出现肝功能异常。因此,无论是治疗丙肝还是治疗艾滋病,在开始治疗的6个月内,应每4周监测一次肝功能

2017年8 月 2 日,美国 FDA 批准了吉利德公司DAA(直接抗病毒)药物吉三代Epclusa® (sofosbuvir 400mg/velpatasvir 100mg) 的扩展更新申请,使该药物成为了第一个全口服、治疗泛基因型慢性丙肝病毒和 HIV 病毒共感染的成人患者的单一片剂疗法

这次补充新药申请(sNDA)是基于一项开标的临床 3 期研究 ASTRAL- 5 的试验数据,该研究共入组 106 例患者,评估了 1 - 4 基因型 HCV/HIV 共感染患者接受 12 周 吉三代Epclusa,同时可施用抗逆转录病毒药物治疗的疗效。这项研究,95%(101/106) 的治疗患者达到了主要研究终点 SVR12,该指标意味着治疗后 12 周检测不到病毒载量。Epclusa 在 HCV/HIV 共感染患者中的安全性同 HCV 感染患者的治疗相一致。最常见的不良事件(发生率至少为 10%)包括疲劳(22%)、头痛(10%)。

图注:印度hetero吉三代

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THE SECOND

丙肝病毒和乙肝病毒共感染可增加肝衰竭发生概率。相关研究表明,两者都活跃的情况下,肝硬化、失代偿及肝癌发生的危险性均高于单纯乙肝或丙肝病毒感染者。对于乙肝病毒处于非活动或低复制期的丙肝病毒感染者,丙肝病毒被清除后,常常会发生乙肝再活动,出现肝功能异常,所以需要注意监测HBV-DNA(乙肝病毒定量)。

大部分共感染者首先应考虑丙肝的治疗,因为第一,丙肝病毒对肝脏的危害大于乙肝病毒,第二,丙肝是可以治愈的疾病,第三,同时进行两种抗病毒治疗的患者容易出现药物的相互作用。

当HCV-RNA检测呈阳性时,优先治疗丙肝。大部分共感染者HBV-DNA低于检测值,可根据HCV基因型选择治疗药物。HBV-DNA检测呈阳性时,推荐PR方案进行治疗。

全球最好的药物

在DAA(Direct-Active Antiviral)药物上市(2017年在我国上市)之前,PR方案一直是我国标准的丙肝治疗方案。PR方案是指联合聚乙二醇干扰素与利巴韦林两种药物治疗丙肝的方案。PR方案整体治愈率通常为54%-56%,但PR方案中干扰素不能口服给药,需要注射,且PR方案治疗周期长,不良反应较多,超过50%以上的患者对PR方案不适合或不耐受

世界卫生组织(WHO)在2016年指出,新型口服DAA药物的丙肝治愈率达到95%以上,与以往治疗方式相比副作用更少,且疗程缩短。这种新型丙肝口服治愈药物称之为直接抗病毒药物—DAA,它可通过直接抑制病毒复制,达到清除丙肝病毒的目的。

PR VS DAA

DAA与PR方案相比具有4个优点:

疗效好:以治疗基因1型丙肝病毒感染为例,DAA丙肝口服治愈率普遍在90%以上。

不良反应少:DAA药物的不良反应相对较少,患者容易耐受。

治疗周期短:丙肝感染患者接受DAA治疗方案时,基本疗程为12-24周。

口服使用方便:DAA药物均为口服,使用更方便。

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