护理记录单书写范例，这些问题注意到了吗？
一、转入护理记录
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样例1：
1-11 13:15
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二、转出护理记录
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T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
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样例2
1-11 13:30
T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
三、输血护理记录
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四、出院护理记录
出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
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五、需要明确的问题
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患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。
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第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。
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护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。
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3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等
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指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3方面考虑帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。
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效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
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对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录。
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因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。
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病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。
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3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。
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6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。
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如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。
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六、书写护理记录单存在的共性问题
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目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。
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护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。
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如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。
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如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。
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如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。
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甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致
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护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
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部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。
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护理记录连续性差
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相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。
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七、护理文件书写的原则
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客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。
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要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。
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八、改进措施
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加强法律知识学习
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提高观察能力
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以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。
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不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。
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总之，护理记录单的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，在医患矛盾日益增长的形势下，医疗纠纷发生后，患者或家属随时会抢夺病历，当场封存病历现象，护理记录单是具有法律效力的。今天我们通过规范护理记录书写内容，帮助护理人员明确书写护理记录的思路和线索，寻找完善护理记录的方法，确保护理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求，有利于全面提高护理质量。