双11临近，不少人早已在购物车里提前堆满了保健品，只等零点的折扣时刻开拍。这其中，最为炙手可热的、宣传力度最大的商品之一，恐怕就是进口关节保健品了。然而，最新研究证明，关节保健品中的关键成分恐怕还不如安慰剂有用。同时，由于其配方随意变动，药性和毒性也很难监测。想要趁特价购买这类保健品的朋友，需要三思而后行。
今日的二条汇集了部分应当谨慎购买、甚至不该购买的商品种类。其中，我们曾大力警示其危害的电子烟，已于11月6日在淘宝、天猫全面下架，至此，线上销售平台已全面禁售电子烟。欢迎大家移步二条，科学思考，理性地过好一个健康又划算的双11。
也许您经常运动，也许您因为工作关系需要长时间坐着不动，也许您年纪大了，不管是哪种情况，要保护好关节这个概念一定不陌生吧。
号称对关节好的保健品，时下最流行的一个牌子叫Move Free，是美国著名保健品公司Schiff的旗下品牌。常见的型号有下面几种：
图片来自Schiff官网
著名的美国超市Costco也有几种大家经常买的。
图片来自CVS官网
这几个的主要成分都是葡萄糖胺（glucosamine）和硫酸软骨素（chondroitin sulfate）。有些加了点维生素D或者一种有机硫化合物：二甲基砜（MSM，人体胶原蛋白合成的必要物质）。
葡萄糖胺号称“能够加强，保护和重建关节”, 而硫酸软骨素 “能帮助润滑和缓冲关节”，从而最终缓解关节疼痛，关节僵硬和关节炎。
相信大家也看过好多网文推荐这种保健品吧（此处省略截图）。
然而，葡萄糖胺和硫酸软骨素，真的对关节有益么？
一个又一个发表在权威杂志的研究表明，葡萄糖胺和硫酸软骨素保健品对关节没有任何作用。甚至，在美国，有好几个集体诉讼，起诉这些保健品的制造商做虚假广告，误导和欺骗普通消费者[1, 2]。
图：2019年6月，消费者集体诉Schiff Move Free广告虚假宣传，正式立案。[2]
最著名的一个研究叫GAIT (Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial)，在美国16个风湿病学研究中心进行，耗时4年，耗资1250万美元，由美国国家卫生研究所（NIH）下面的两个部门出资，分别是国家补充和替代医学中心（NCCAM），国家关节炎/肌肉骨骼/皮肤病研究所（NIAMS）。
研究的目的就是要确定葡萄糖胺和硫酸软骨素对治疗骨关节炎是否有效。
下面就把这几个研究拿出来给大家分析分析。
这项研究2006年发表在权威医学杂志《新英格兰医学》杂志上[3]。
总共招募了1583名骨关节炎患者，随机分组服用：
安慰剂 (和药品外形一样，但是并没有药的成分，可以简单理解为糖球)
每天1500毫克葡萄糖胺
每天1200毫克硫酸软骨素
每天1500毫克葡萄糖胺+1200毫克硫酸软骨素
每天200毫克处方药西乐葆 (一种止痛剂，用于给关节炎等其他病症止痛)
值得注意的是，这个剂量是当时流行的保健品中葡萄糖胺和硫酸软骨素的剂量。在这里强调是当时保健品里的剂量是有原因的，后面会进一步解释。如果病人觉得关节疼痛还是不能控制，每天可以最多服用4000毫克的对乙酰氨基酚 (泰诺的主要成分)。研究的主要目的是看服用24周以后，膝关节疼痛感比吃药前是否减少了20%。可以看到，服用葡萄糖胺和硫酸软骨素的组和安慰剂组没有显著差别。但有一点很值得注意，那就是24周时，60.1% (超过半数) 的吃安慰剂的人也觉得症状改善了。这种超乎寻常的安慰剂效应在关节炎的临床试验中经常看到。在不知道自己吃的是什么的情况下，患者认为自己吃的是有用的药，强大的心理暗示会让痛感不是那么强烈。这个试验是一个很好的例子，说明为什么临床试验只有随机双盲试验才是严谨的。随机双盲试验要做到安慰剂组的药丸和真的药丸从外观上看基本没有区别，吃的人完全猜不出吃的到底是什么，同时采集数据的人并不知道每一个病人吃的到底是什么，这样才能保证数据收集过程中也不会有偏见。而服用西乐葆24周后以后觉得疼痛减少了20%的人比安慰剂组高了约10%，达到统计上的显著效果。再次证明这个处方药是有一定效果的。最后, 这个研究的作者又把参与的患者按照症状的严重程度分组，发现 1500毫克葡萄糖胺+1200毫克硫酸软骨素/天的联合疗法似乎对症状严重的患者有一定效果。但值得注意的是，这个研究里症状严重的志愿者人数比较少，采样量太少不够盖棺定论，还需要进一步研究证实。于是，这些作者又继续研究了。新的结果于2008年发表在《关节炎和风湿病》杂志上[4]。我们称为研究二（上一个称为研究一）。研究二的时间从24周延长到了24个月（两年），而且着重研究了症状较严重的患者，因为上一个短期试验发现葡萄糖胺+硫酸软骨素的联合疗法可能对这些患者有点用。研究招募了572名患有中度或重度膝盖骨关节炎的患者，随机分到五个组：
安慰剂
葡萄糖胺（每次500毫克，每日3次：1500毫克/天）
硫酸软骨素（每次400 毫克，每日3次：1200毫克/天）
葡萄糖胺（每次500 毫克，每日3次）+ 硫酸软骨素（每次400 mg，每日3次）
西乐葆（Celebrex，200 毫克每日1次）
这次试验的最终有效指标不是试验一里的主观的疼痛感觉 (这种病人的感觉最容易有误差) ，而是在24个月时用X光片来确定关节间隙宽度的变化。骨关节炎越严重，软骨损耗越多，关节间隙就越小。如果某种药物可以停止甚至逆转关节间隙的缩短，就可以从结构上来改善关节，缓解症状。最终，在研究二里，安慰剂组的骨关节炎患者两年后关节间距平均减少了0.166毫米，意味着骨关节炎加重了。与安慰剂相比，葡萄糖胺、硫酸软骨素或者两者的联合治疗都没有显著减少关节间隙宽度的损失（关节炎没有减轻）。研究人员甚至观察到，联合疗法的关节间隙缩短（关节炎加重）比其他组更严重，有可能是因为同时吃两种药物反而影响了每种药物的吸收——而市面上大多数的保健品都是把这两种成分混合在一起的。GAIT研究的最后结果于2010年发表在《风湿病年报》杂志上[5]。我们称为研究三。研究三和研究一类似，只不过试验从24周延长到了24个月。这一次研究者招募了662名患有中度至重度骨关节炎的志愿者，随机分到和第二篇论文一样的五个组里。主要指标则是和第一次研究一样，看膝关节疼痛感是否比吃药前减少了20%。本次长期试验的结果和研究一的结果类似。所有组在2年内都有显著的疼痛和功能上的改善。然而，没有一种治疗方法明显优于安慰剂。治疗组之间没有统计学上的显着差异，再次证明了强大的安慰剂效应。好消息是，所有的治疗组都没有观察到严重的副作用——看起来在这个试验里至少这些药物服用两年是安全的。1. 葡萄糖胺和硫酸软骨素的疗效很大程度来自于强大的心理暗示。即使吃的是“糖球“，但如果认为吃的是对关节有用的药物，超过半数的人会觉得关节疼痛减少了。2. 同时服用葡萄糖胺和硫酸软骨素也许反而会影响任何单成分的吸收。3. 葡萄糖胺和硫酸软骨素并不能改善患病以后关节间隙缩短。最新的一项关于葡萄糖胺和硫酸软骨素的研究在2016年完成[6]。这个试验招募了164位因骨关节炎而导致膝关节疼痛的患者，其中一半的患者服用了葡萄糖胺 (1500毫克/天) 和硫酸软骨素 (1200毫克/天)；另一半服用了安慰剂。可是，这项研究因为一个很不寻常的原因被提前终止了：相比于安慰剂组，服用了葡萄糖胺和硫酸软骨素的患者症状反而恶化了。比前面三个试验结果更进一步，这个结果暗示了一个可怕的可能性：比起什么都不做，服用葡萄糖胺和硫酸软骨素反而可能让关节状况更糟。经常听到周围朋友说，大部分人吃保健品也没啥副作用，万一吃了会有点效果呢？不吃不就错过那个“万一”的机会了？大部分保健品，其实并没有已经发表的、对其功效、耐受性和安全性的前瞻性研究。前瞻性研究 (prospective study) 通常涉及长期观察一群受试者，研究在试验期间，观察到的某些结果 (例如患病)，与其他因素 (例如可疑的风险或保护因素) 是否有关联。这里说的和保健品的安全性有关的前瞻性研究就是观察一群吃保健品的人，是否会有一些不良反应与吃保健品有关。这是因为保健品的成分不受FDA严格监控，可以经常更换配方。这不仅导致难以对其安全性进行研究，而且意味着它的安全性更加没有保障。谁知道哪个批次的配方会出问题？以当前红得发紫的Schiff Move Free系列产品为例。仔细看Move Free的生产厂家Schiff Nutrition International解释成分的网页，会发现下面有一行小字：“Our packaging and/or formulas change from time to time. Please refer to the actual packaging for current product information.”翻译成中文是“我们的包装和/或配方会不时更改。请参考实际包装以获取当前产品信息。”
图：Schiff Nutrition International网站上一种Move Free产品的成分说明。
现在已经报道了好些病例，称服用Move Free的患者在临床上有明显的肝损伤。2010年，第一篇关于服用Move Free后造成肝损伤的病例报告在美国发表[7]。随后，2012年[8]和2013年[9]都有新的案例报道。在这些发表的病例中，患者服用一种Move Free产品后的1-3周内发生急性肝细胞损伤。损伤程度中等，停止服用后1至2个月内可缓解；没有免疫过敏和自身免疫反应特征，在所有情况下最终可以完全恢复。但是，有一位患者在好了一半的时候，重新开始使用该产品，立刻又出现了类似症状的急性肝损伤。此外，尽管没有更多的病例发表，但是美国有三项关于药物引起的肝毒性的前瞻性研究，都提到了和Move Free有关的急性肝损伤病例，均发生在2012-2013年期间[10-12]。这些病例里提到的当时特定的Move Free产品，除了主要的葡萄糖胺和硫酸软骨素，还含有一个专利的草药混合物，包含中国黄芩 (Scutellaria baicalensis)和黑儿茶 (Acacia catechu) 。这些报道把Move Free引起的肝损伤大部分归因于中国黄芩[13]，只有一个病例被归因于葡萄糖胺[11]。但是，中国黄芩在动物模型中是保护肝的，而不是伤肝 [14-16]。它为什么可能引起人的肝损伤？报道并没有合理地解释它伤肝的作用机制。另外还有一类解释，认为Move Free里面的中国黄芩含有污染物，或者也许根本就不是中国黄芩 (生产厂家认错了，把一种长得很像的植物当成中国黄芩加进去了)。因此，目前还不能确定到底是什么特定成分可能导致肝损伤。厂家还会经常更改保健品的成分和成分的浓度，所以也不能确定目前市面上的产品是不是还含有这些有害成分。目前，Move Free系列产品已经不再列出“包括中国黄芩等草药成分”，而是在部分产品上给出了一个新名字的专利成分，叫做“ Uniflex (FruiteX-B Calcium Fructoborate) “，号称是从蔬菜水果中提取的矿物质。更值得注意的是，现在美国官网上列出的Move Free系列产品中，硫酸软骨素的含量大大减少了 (见下图)，剂量从原来的每天1200毫克降到每天200毫克。而Move Free Ultra系列产品里面压根就没有葡萄糖胺和硫酸软骨素，其中一种只含有钙和果硼酸钙，另一种含有的是号称专利的软骨混合物。而大部分别的厂家生产，例如Costco卖的Kirkland品牌的类似产品，剂量还是每天1500毫克葡萄糖胺和1200毫克的硫酸软骨素。
图：现有的4种Move Free系列产品的成分（来自美国官网），红框为硫酸软骨素含量。点击看大图
图：现有的4种Move Free Ultra系列产品的成分 (来自美国官网)。此外，2013年的一项小型研究发现，服用葡萄糖胺可能会增加得青光眼的风险，如果不及时治疗，会威胁到视力[17]。而硫酸软骨素可以起到血液抗凝剂的作用，因此它可能会引起内出血。另一个经常被忽视的问题是药物相互作用：任何化合物联合使用都会有可能产生不好的相互作用。如果您正在服用别的药物，一定要谨慎决定是否服用保健品。因为它们可能不含有标签上注明的量，或者可能含有污染物——这会让您更难准确判断是否会有药物相互作用。
胃灼热，烧心
困倦
头疼
过敏反应 (尤其是如果您对贝壳类过敏)
有很多药物可以用来改善症状 (最主要的是止痛) 和减慢疾病的恶化，但不能完全逆转结构上的损伤。因为有超过100多种不同的关节炎，每种特定类型的疗法也不完全一样。应该确诊以后对症下药。医生望闻问切，大致猜测可能患有的关节炎类型以后，进一步确诊的方法主要有两类：1. 体液分析。分析血液、尿液和关节液，可以帮助确定您的关节炎可能是什么类型。为了获得关节液的样本，医生通常需要向关节空间插针来抽吸一些液体。2. 成像分析。常用的成像方法有X射线、CT、 磁共振成像 (MRI) 和超声。确认了关节炎类型以后，您可能需要尝试几种不同的治疗方法或治疗组合，才能找到最适合自己的疗法。关节炎的类型不同，应该使用的药物也不同。常用的关节炎药物包括：
镇痛药。这些药物有助于减轻疼痛，但不能消炎。比如对乙酰氨基酚 (泰诺的主要成分)，曲马多(Ultram，Ultracet) ，和一些监管很严的止痛剂 (比如奥施康定 oxycodone) 。
非甾体类消炎药 (NSAIDs)。这类药物可以同时镇痛和消炎。非处方NSAID包括布洛芬 (Advil，Motrin) 和萘普生钠 (Aleve)。某些类型的NSAID必须通过处方获得。口服NSAID可能会引起胃部不适，有些可能会增加心脏病发作或中风的风险。一些NSAID也可以作为乳膏或凝胶在关节上摩擦。我以前讲过泰诺和布洛芬的使用注意点，有兴趣的可以去看 (→ 如何正确使用退烧止痛药泰诺、布洛芬？| 117三人行)。
反刺激物。一些品种的药膏含有薄荷醇或辣椒素。在疼痛关节的皮肤上揉擦这些药膏可能会干扰疼痛信号传递，从而达到止痛的作用。
抗风湿药。通常用于治疗类风湿性关节炎，可以减缓或阻止免疫系统攻击关节。比如甲氨蝶呤 (Trexall)和羟氯喹 (Plaquenil)。
特定的免疫反应调节剂。通常和抗风湿药一起使用，这类药物会靶向参与免疫反应的某些特定的蛋白分子。例如依那西普（Enbrel）和英夫利昔单抗（Remicade）。
皮质类固醇。这类药物包括泼尼松和可的松，可以减少炎症并抑制免疫系统。皮质类固醇可口服或直接注入关节。
理疗对某些类型的关节炎有帮助。适度运动可以改善并加强关节周围的肌肉。如果什么方法都不管用，那就要手术了。包括关节修复或关节置换。支持这些非传统性治疗的数据很少，但是也没有确凿的证据说无效。可以看自身反应看是否尝试。尽管没有令人信服的数据证明含有葡萄糖胺和硫酸软骨素的保健品对关节有益，还是有很多人会购买服用。有些人认为即使从人群整体的数据来看没啥效果，但是也许对个人会因为某些因素有用；还有些人认为，即使大部分效果来自安慰剂效应，安慰剂效应的收益也是真实的，很难舍弃。但是，最新的临床结果和几个副作用病例表明，这些保健品还有可能对健康有害。厂家经常更改配方，实际吃下去的成分和剂量也许和您的预想差距很远。大多数类型的关节炎是慢性的、会影响终身的疾病。了解各种风险因素 （包括肥胖、久坐不动的生活方式、饮食习惯、关节受伤、吸烟等），改变生活方式，降低得病几率才是最好的预防手段。把所有的希望都放在保健品上，却不从生活习惯的根本上去改变，这是万万不可取的。[1] https://topclassactions.com/lawsuit-settlements/consumer-products/supplements/900914-move-free-supplement-buyers-get-class-cert-false-ad-lawsuit/[2] https://topclassactions.com/lawsuit-settlements/lawsuit-news/791647-schiff-move-free-class-action-says-joint-health-supplements-dont-work/[3] D. O. Clegg et al., Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 354, 795-808 (2006).[4] A. D. Sawitzke et al., The effect of glucosamine and/or chondroitin sulfate on the progression of knee osteoarthritis: a report from the glucosamine/chondroitin arthritis intervention trial. Arthritis Rheum 58, 3183-3191 (2008).[5] A. D. Sawitzke et al., Clinical efficacy and safety of glucosamine, chondroitin sulphate, their combination, celecoxib or placebo taken to treat osteoarthritis of the knee: 2-year results from GAIT. Ann Rheum Dis 69, 1459-1464 (2010).[6] J. A. Roman-Blas et al., Combined Treatment With Chondroitin Sulfate and Glucosamine Sulfate Shows No Superiority Over Placebo for Reduction of Joint Pain and Functional Impairment in Patients With Knee Osteoarthritis: A Six-Month Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Clinical Trial. Arthritis & Rheumatology 69, 77-85 (2017).[7] S. A. Linnebur, O. C. Rapacchietta, M. Vejar, Hepatotoxicity associated with chinese skullcap contained in Move Free Advanced dietary supplement: two case reports and review of the literature. Pharmacotherapy 30, 750, 258e-262e (2010).[8] L. Yang, A. Aronsohn, J. Hart, D. Jensen, Herbal hepatoxicity from Chinese skullcap: A case report. World J Hepatol 4, 231-233 (2012).9.R. Dhanasekaran, V. Owens, W. Sanchez, Chinese skullcap in move free arthritis supplement causes drug induced liver injury and pulmonary infiltrates. Case Reports Hepatol 2013, 965092-965092 (2013).[10] V. J. Navarro et al., Liver injury from herbals and dietary supplements in the U.S. Drug-Induced Liver Injury Network. Hepatology (Baltimore, Md.) 60, 1399-1408 (2014).[11] S. Rossi, V. J. Navarro, Herbs and Liver Injury: A Clinical Perspective. Clinical Gastroenterology and Hepatology 12, 1069-1076 (2014).[12] N. Chalasani et al., Features and Outcomes of 899 Patients With Drug-Induced Liver Injury: The DILIN Prospective Study. Gastroenterology 148, 1340-1352.e1347 (2015).[13] V. J. Navarro, L. B. Seeff, Liver Injury Induced by Herbal Complementary and Alternative Medicine. Clinics in Liver Disease 17, 715-735 (2013).[14] Q. Dong et al., Scutellaria baicalensis Georgi extract protects against alcohol‑induced acute liver injury in mice and affects the mechanism of ER stress. Mol Med Rep 13, 3052-3062 (2016).[15] J. Boer et al., Protection against aflatoxin-B-1-induced liver mutagenesis by Scutellaria baicalensis. Mutation research 578, 15-22 (2005).[16] H. N. Thanh et al., Ethanol extracts of Scutellaria baicalensis protect against lipopolysaccharide-induced acute liver injury in mice. Asian Pacific Journal of Tropical Biomedicine 5, 761-767 (2015).[17] R. K. Murphy et al., Oral Glucosamine Supplements as a Possible Ocular Hypertensive Agent. JAMA Ophthalmology 131, 955-957 (2013).
