【金哲：子宫腺肌症，不只是摘子宫这一条路】
痰瘀结聚生腺肌，
痛甚又见血如沥。
止血止痛止痰湿，
复用养血湿通宜。
子宫腺肌症作为异常子宫出血（AUB）和继发性痛经的主要原因，不仅导致慢性盆腔疼痛和月经紊乱，更可降低生育力而致不育。子宫腺肌症的发生根据年龄段的不同，患病率差异较大，平均患病率为20%～25%，育龄期（＜40岁）妇女约占20%，育龄晚期（40～50岁）妇女约占 80%。患子宫腺肌症的女性当中，最常见的症状是痛经（15%～30%），约1/3的患者无伴随症状。
子宫腺肌症对生育力和试管婴儿（IVF）结局有显著影响，机制可能包括患病子宫对精子运输过程的损伤、子宫内膜蠕动障碍、子宫内膜容受性降低。
子宫腺肌症是一种雌激素依赖性病症，使用抗雌激素药物和促性腺激素释放激素激动剂（GnRh-α）等方法能够获得暂时的改善，但根治性方法只有子宫全切术。部分患者由于仍
有生育需求，或有保留子宫的意愿，保守治疗更容易被接受。如子宫内膜消融和切除、腹腔镜下切除子宫腺肌症病变腺体和MRI引导聚焦超声等微创手术方法。
药物治疗的目的是抑制排卵、假绝经，以实现稳定的激素环境。用于治疗子宫内膜异位症的药物通常也能够对子宫腺肌症有暂时性的疗效，包括GnRH-α、口服避孕药（OC）、孕激素、达那唑，以及选择性孕酮受体调节剂（SPRMs）和芳香酶抑制剂（AIs）。
传统医学或替代医学对于子宫腺肌症相关症状的缓解，有独特疗效，方法包括但不限于汉医学、印度阿育吠陀等医学的草药治疗，以及针灸、精油、放血等外治操作方式。
《女科执掌》“瘕，气血乖戾，痰涎凝结……所以发作则痛，甚则欲死，皆血之所为也”一说，创立“痰瘀微环境”学说，强调子宫腺肌症之癥瘕以“痰瘀互阻”为多，瘀为痰之将，痰为瘀之母，痰、瘀二邪，相壅相助，导致盆腔微环境紊乱，产生“痰瘀微环境”。治则当利化痰湿以解痰凝，散瘀养血以疏瘀结，痰瘀微环境得以消除，则烦痛消、月信畅，终而癥瘕无处藏匿。
利化痰湿，始于祛除痰凝。带脉提摄子宫，若能水湿健运，则胞宫畅而身健康。子宫内膜腺体侵入肌层，则成腺肌症。无论胎产、房劳、六淫、七情或医疗操作，致使带脉失约，水湿凝聚，化而为痰。痰凝之为病，妨碍气血，夹携死血而成窼囊，聚于胞宫，则胞宫漫肿而痛；痰气行于经络，夹携湿毒而损肾精，耗伤天癸，则胞宫形坏而无子。是故痰凝需化痰，痰凝弥散，窼囊化散，肿痛散于无形；需涤痰，经络通畅，恶浊澄清，湿毒散于无形。
利化痰湿，重在利湿护胞。肾脾为先后天之本，肾精充裕，脾胃健运，水谷精微、气血津液循经运行，胞宫得以润养。贫血、年长则会增加子宫腺肌症的风险。因其若有脾胃运化失调，或肾气开阖失司，水湿离经妄行，湿滞生痰，阻碍气机，经血不摄，胞宫不藏，则见经水过多。湿邪趋下，随邪气下流于胞宫，使冲任二脉气机失和，经血冲行脉外，月信长久不止。湿邪重浊，其性黏滞，水湿结聚而不消散，则成痰也，故痰湿壅滞，相生相助，唯有同时涤痰祛湿，才能化解痰湿。故而护胞需健脾利湿，澄清水源，使胞宫润养；需通达水道，使水湿流畅。
散瘀养血，始于散瘀消癥。冲为血海，任主胞胎，冲任血液通畅，则月信依时而下。肾精充裕，则精气旺盛，气血和合，胞宫可得濡养。子宫内膜肌层界面的微环境改变，致使子宫腺体、间质侵入，形成病变。瘀血积郁，留滞下焦，则不通则痛，留滞胸胁，则烦躁不舒，留滞冲任，则崩漏难止，留滞胞宫，则难育胎孕。瘀血若与痰凝和，邪毒更胜，宗气难免受损。故应以活血治之，以解瘀滞；以通络行之，以散邪气。癥瘕已消，血脉通畅，月信乃能按时，胞宫乃可容物。
散瘀养血，后需养血益精。血为气之母，气为血之帅，冲任气血行于胞宫，冲任血气满盈，天癸生而月信畅。阴精充裕则内膜可生，阳气畅通则血脉通畅；气机调和则氤氲可行，血海充养则易于容物，反之则可生他变。与女性生理状态相关的雌激素，不仅影响了腺肌症的各类症状，也决定了胎孕能否顺利发育。若胞宫损伤、氤氲有变、血脉失荣，祛邪皆需辅以扶正，以求邪去正气生。养血益精，需动静结合，以动活血养血，以静养血生精。旧血下而胞宫复旧，新血生而天癸和畅。
病痰凝者，先予以温化。因其遇寒而凝，得温而行。再予以清利，因其毒瘀遇滋腻则郁，得清利则消。后予以散结，因其痰气遇敛则聚，得散则化。温化，首选乌药，《药品化义》有云：“乌药，气雄性温，故快气宣通，疏散凝滞，外解表而理肌，内宽中而顺气……开郁气，中恶腹痛，胸膈胀痛，顿然可减；疏经气，中风四肢不遂，初产血气凝滞，渐次能通。”
清利，首选浙贝母。《本草求真》有云：“浙贝母，取其开郁散结化痰解毒之功也。”散结，首选夏枯草。《重庆堂随笔》：“夏枯草，微辛而甘，故散结之中，兼有和阳养阴之功。”又因其下焦痰凝，宜下利治之，温药常使气机上升，故而三药中，乌药用药轻，浙贝母用药常，夏枯草用药重。病水湿者，先予以利湿，因其水湿多为水谷所积，需利水渗湿，以排解水湿。再予以燥湿，因其脾胃乃水谷运化之器，需燥湿健脾，以减水湿生成。
利湿首推茯苓。《世补斋医书》有云：“茯苓一味为治痰主药。痰之本，水也，茯苓可以利水；痰之动，湿也，茯苓又可行湿。”燥湿首推白术，《医学启源》有云：“白术除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃，进饮食，安胎。”两药共用，一利一燥，水湿无处可藏。病血瘀者，先以通络药行之，其经络通行，诸药循经可行。再以化瘀药攻之，其癥瘕消散，胞宫痛楚可解。后以活血药动之，其血脉畅行，瘀毒随药散去。末以止血药守之，其新血葆满，精神气力乃至。
通络药首用川芎。《日华子本草》载：“川芎治一切风，一切气，一切劳损，一切血，补五劳，壮筋骨，调众脉，破癥结宿血，养新血，长肉，鼻洪，吐血及溺血，排脓消瘀血。”
化瘀药首用生牡蛎。《本草纲目》载：“牡蛎化痰软坚、清热除湿，止心脾气痛，痢下，赤白浊，消疝瘕积块，瘿疾结核。”活血药首用泽兰，《本草纲目》载：“泽兰走血分，故能治水肿，涂痈毒，酸瘀血，消癥瘕，而为妇人要药。”
止血药首用茜草。《医林纂要》述：“茜草，色赤入血分，泻肝则血藏不瘀，补心则血用而能行，收散则用而不费，故能剂血气之平，止妄行之血而祛瘀通经。”故散血瘀，通、化、活、止，两进两退，使瘀血无能留滞。病血虚者，宜气血双补，更宜脾肾共益。气行则血行，血生则气生，健脾可理血，益肾可养精。
气血双补，需用当归补血汤之当归、黄芪。《医方考》所述：“当归味厚，为阴中之阴，故能养血；而黄芪则味甘，补气者也，今黄芪多于当归数倍，而曰补血汤者，有形之血不能自生，生于无形之气故也。”脾肾共益，需予以续断、香附，《日华子本草》曰：“续断助气，调血脉，补五劳七伤，妇人产前后一切病，胎漏，子宫冷。”《滇南本草》曰：“香附调血中之气，开郁，宽中。”两药共用，名曰“续香”，取其延续香火后代之意。故补气养血，乃增气力，脾肾共益，乃合氤氲。
凡妇科杂病，均可以“天时地利人和”依法调之。其“天”者，天癸也。腺肌症与天癸密切相连，调天癸，腺肌症可同步而改善。其“时”者，周期也。月信周期、用药周期，相辅相成，切记因势利导。其“地”者，宫膜也，宫膜荣养，胚胎乃受；宫膜失养，癥瘕丛生。其“利”者，精神舒畅也，故言语慰藉以舒，用药开郁以畅，妇人心平气和。其“人和”乃用药、同房指导，阴阳和合，乃可有子。与君共飨。
《金哲妇科临证思辨》
金哲，女，1954年生，教授，主任医师，博士生导师，享国务院政府特殊津贴。国家中医药管理局中医妇科重点学科带头人；卫生部临床重点专科学术带头人；国家中医药管理局“十一五”重点专科学术带头人。全国第五批、北京第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。在中西医结合治疗不孕症、妇科内分泌疾病、妇科炎症方面积累丰富的经验。