服用阿司匹林和氯吡格雷易致胃肠道出血，如何应对？
2021-09-07Redputao原创：好医术心学院
口服抗栓药物（包括抗血小板药物和抗凝药物）如阿司匹林、氯吡格雷等，临床主要用于血栓性疾病的预防和治疗，在改善心血管疾病者预后的同时可致消化道损伤如恶心、呕吐、上腹不适、腹泻、烧心、反酸、纳差、腹痛、黑便等，还可致消化道出血。如何应对？一起来看看吧~
口服抗栓药物致消化道损伤和出血的危险因素包括:
老年（>65岁）；
既往有消化道疾病，尤其是消化道溃疡或出血病史；
幽门螺杆菌（Hp）感染；
胃食管反流；
长期使用糖皮质激素和非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；
联用其他抗栓药物；
药物滥用；
烟酒过量及情绪应激等。
其机制主要包括全身抗栓作用、药物局部刺激及抗栓作用外的局部生物学效应如抑制黏膜修复等。
建议对有消化性溃疡病史、消化不良及胃食管反流症状者进行Hp筛查，根除Hp可降低溃疡发生风险。
对存在高出血风险和出血倾向者，抗栓治疗必要时加用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂（H2RA）等胃肠道保护剂。
口服抗栓药物相关消化道损伤的治疗药物有胃肠道保护剂抑酸剂、胃黏膜保护剂及消化道出血治疗药物。
1.常用的胃肠道保护剂
1）抑酸剂：PPI（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑等）。
防治上消化道损伤的首选药物，优于H2RA和胃黏膜保护剂。PPI 不能减少下消化道出血的风险，尚无有效预防下消化道出血的药物。
注意事项：5种PPI对CYP2C19抑制强度为奥美拉唑＞艾司奥美拉唑＞兰索拉唑＞泮托拉唑＞雷贝拉唑。临床若需合用PPI与氯吡格雷，可选用影响较小的PPI雷贝拉唑或泮托拉唑，不建议氯吡格雷与奥美拉唑或艾司奥美拉唑合用。
2）黏膜保护剂：替普瑞酮、瑞巴派特
消化道出血治疗时，对血流动力学不稳定的消化道大出血者应进行容量复苏。血红蛋白<70g/L应输注悬浮红细胞至70-90g/L，心血管疾病者血红蛋白<80g/L应输注悬浮红细胞至80-100g/L，必要时输注血小板。
抗凝药物导致的消化道大出血应使用拮抗剂。华法林引起的出血可用维生素K、凝血酶原复合物浓缩物（PCC）、重组因子VIIα（rFVIIα）和新鲜冰冻血浆（FFP）进行拮抗，如需行内镜诊治，应将INR纠正到<2.5。
达比加群酯特异性逆转剂为依达赛珠单抗/艾达司珠单抗，Xa因子抑制剂特异性逆转剂为Andexanetα（重构无活性凝血因子Xa）。
此外，上消化道再出血风险高者尽早静脉使用大剂量PPI，后根据内镜下分型和疗效调整。
2.直接口服抗凝药物（DOACs）的逆转治疗制剂
1）逆转VKA治疗推荐
①首选4因子凝血酶原复合物浓缩物（4F-PCC）紧急逆转，同时静脉注射5mg 维生素K1。
②目前4F-PCC最佳剂量未定，建议根据体重和 INR基线水平给剂量，如INR 2-4时，剂量25 IU/kg；INR 4-6时，剂量35 IU/kg；INR＞6时，剂量50 IU/kg。
临床研究证实，固定的低剂量4F-PCC逆转VKA抗凝有很好的疗效，在指南中得到推荐，即任何非颅内大出血予1000 IU，颅内出血给予1500 IU。
注：4F-PCC逆转成功率更高，逆转速度也更快，尤其当INR＞4时，与FVII含量高有关，可补充维生素K依赖凝血因子。
2）逆转DOACs治疗推荐
①DOACs半衰期较短，失效较快，很多情况下仅需停药而不需药物逆转治疗。严重出血时，首先停用DOACs，若最后一次口服DOACs时间在2-4h前，可口服活性炭甚至洗胃，以减少DOACs的吸收。
②达比加群酯引起危及生命的出血时，推荐依达赛珠单抗/艾达司珠单抗5g，2次连续静脉输注，间隔不超过15min（每次输注时间为5-10min），或采用一次5g静脉快速注射给药。若无该药，建议使用4F-PCC 25-50 IU/kg，并静脉输注氨甲环酸15mg/kg或1g。
③Xa因子抑制剂如利伐沙班、阿哌沙班的特异性逆转剂Andexanet α国内未上市。若存在危及生命的出血，无法获取特定的拮抗剂时，可立即使用PCC治疗，建议使用4F-PCC 25-50 IU/kg，并静脉输注氨甲环酸15mg/kg或1g。
常用的口服抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛，没有特定的拮抗剂。
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