盘点2020年糖尿病领域的十大进展

2020年即将过去,这一年注定是不平凡的一年,也是充满挑战和收获的一年。在这一年中,糖尿病领域有哪些热点事件和话题?糖尿病治疗与管理的前沿领域取得了哪些成果?请看年末盘点回顾,带您重温2020年糖尿病领域的新技术、新疗法、新进展。
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病因:肥胖是中国2型糖尿病主因
2020年,国际糖尿病联盟最新数据表明,中国糖尿病患者人数数达1.164亿,已成为国民的巨大负担。但近年来,糖尿病持续攀升的根本原因却一直没有定论。
过去40年,中国人的饮食逐步倾向于高热量,生活方式则倾向于久坐少动,肥胖率也逐年上升。同时,肥胖与2型糖尿病患病率呈明显的平行上升趋势,这两者是否有所关联?
上海交通大学医学院附属瑞金医院发表在《柳叶刀》子刊的新研究揭示了中国糖尿病持续攀升的原因。研究发现,相比β细胞功能障碍,肥胖影响的胰岛素抵抗是中国糖尿病更重要的危险因素。其在中国人β细胞功能障碍较普遍的基础上,往往得不到有效代偿,从而导致中国糖尿病患病率持续攀升。
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监测:血糖智能监测装备
糖尿病并发症会随着血糖的起起落落而明显增加。每个糖友都要做好的事情——准确监测血糖尤为重要,人工智能可以大显身手。
1型糖尿病患者血糖波动大,要进行72小时的动态血糖监测,以判断血糖高峰、波谷较为集中的时段,进行精准用药,但这种监测只能在医院进行。美国食品和药品管理局(FDA)曾批准一项连续葡萄糖监测系统,可通过植入式荧光传感器,为糖尿病患者提供实时葡萄糖监测。未来,可能会有更多先进植入式设备帮助患者在家中解决血糖监测问题。通过监测24小时动态血糖在4.4~10mmol为目标正常范围,血糖在目标正常范围内的时间(Time In Range,TIR)是更准确的并发症预测指标。TIR>70%以上的时间越多,并发症就越少。
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治疗:人工智能连接血糖监测和胰岛素泵
尽管血糖监测设备有着长足的进展,但对于不少患者来说,血糖控制并未达到理想水平。以往接受胰岛素泵疗法时,患者要佩戴两台仪器:血糖检测仪、胰岛素泵,需通过血糖检测结果调整胰岛素泵输注量。近几年,研究人员将两者合二为一,并与人工智能相连接,可实时监测动态血糖值,自动调整胰岛素泵的输注量,以保证患者的血糖更加平稳。目前,新型胰岛素泵目前已在国外上市,国内还未引进,但相信在不远的将来我国也会有这种。胰岛素泵未来这些技术或许有助于患者更加严格地遵循医嘱,完成糖尿病管理计划。
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饮食:生酮饮食还是低碳饮食
糖友的饮食管理至关重要,因此,如何吃得好、吃得对,也是研究人员一直探索的课题。
糖尿病饮食治疗中,当碳水化合物占总热量的比例仅为10%~15%,就是生酮饮食。碳水化合物摄入量少,胰岛就不再分泌或分泌很少的胰岛素,得以“休息”;同时,胰岛素对脂肪分解的抑制作用解除,人体可动用脂肪供能。脂肪分解后,会形成微量酮体,进而被大脑、心脏利用。虽然有多项研究证明,生酮饮食可有效逆转2型糖尿病,但尚缺乏长期的数据支持。
接受生酮饮食的患者必须具备3个条件:1.年轻、胰岛功能及心肾功能良好;2.肥胖;3.食欲强。满足以上条件的患者在接受生酮饮食后,胰岛负担减少,残存脂肪被大量分解,有助于血糖正常化。但这并不意味着,生酮饮食可以长期持续,其一般可分为3个阶段。第一阶段是治疗期,约1.5个月。患者禁食碳水化合物以及水果,只摄入肉类、少量蔬菜,让肌体消耗脂肪供能。第二阶段是过渡期,碳水化合物占比30%左右,约2~3个月。患者的体重会持续下降,胰岛功能继续好转。第三阶段是恢复期,碳水化合物占比可达到40%,需额外补充膳食纤维、维生素。同时,患者要密切监测酮体的量,一旦掌握不好量,形成酮症酸中毒,对机体有极大危害。因此,生酮饮食最好在专业医师指导下进行,必须有规范化的治疗、规范化的监测、规范化的问题处理。
由于碳水化合物摄入过多是引起血糖波动的重要原因,因此在以往推荐的糖尿病患者饮食标准中,碳水化合物应占总热量的比例为50%~60%。但多项大型研究表明,碳水化合物占比在40%~50%时,不仅利于血糖管理,还有助于控制体重,因此在2021年新版ADA糖尿病医学诊疗标准中,碳水化合物占比降至40%~50%。患者可采用地中海饮食的模式,即低碳水、丰富蔬菜、低糖水果、优质蛋白和脂肪,可用坚果类食物替代部分碳水化合物。
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新药:超乎预期的疗效
(1)SGLT2抑制剂:约30%的2型糖尿病患者有发生心衰的风险,属于高危人群,主要原因是肥胖、能量过剩,水钠潴留,引起心脏负荷过重。此外,患者血糖高,体内钠-葡萄糖协同转运蛋白-2的表达增加会促使肾脏重吸收葡萄糖,但同时也会吸收等量的钠离子,造成钠盐浓度高,大量血液“充斥”肾小球,加重肾脏的负担,造成肾衰。
今年,FDA批准了SGLT2抑制剂作为糖尿病合并心衰和慢性肾病的治疗药物。SGLT2抑制剂可通过阻断钠-葡萄糖协同转运蛋白-2的表达,不仅帮助患者排糖,还能有效降低心衰、肾衰,将成为糖尿病并发症的重要治疗手段。
(2)GLP-1和GIP双重受体激动剂:Tirzepatide是一种每周注射一次的GIP和GLP-1受体双重激动剂。研究显示使用15mg该药,针对基线糖化血红蛋白(HbA1c)7.9%,体重85.9kg,糖尿病平均病程4.7年,54.2%为新诊断患者的人群,可将HbA1c降低2.07%,减重9.5kg(11%),半数患者的HbA1c低于5.7%。这是降糖减重的王牌新药。
(3)GLP-1受体激动剂减肥新星:超过4500例单纯肥胖患者,每周接受一次2.4mg司美格鲁肽,治疗68周,可以使体重下降15%~18%。最常见的副作用是胃肠道反应,这些反应是短暂的,均为轻到中度。司美格鲁肽减少饥饿感、增加饱腹感,成为减肥新星。减肥的同时可以降糖,降低心血管事件。
(4)葡萄糖激酶激动剂(GKA):Dorzagliatin能改善β细胞早相分泌和胰岛素抵抗,有望有效且持续改善T2DM患者的血糖水平。未来,Dorzagliatin与其他降糖药物联合应用在不同T2DM患者中的研究结果,将拓宽GKA在T2DM治疗领域的应用,为更多患者提供个性化的精准治疗方案。
(5)非TZD胰岛素增敏剂:西格列他钠作为 PPAR 全激动剂,改善了胰岛素的敏感性,同时在临床上也发现,由于西格列他钠增加了胰岛素的敏感性,使胰岛 β 细胞的负荷减少,从而保护了胰岛 β 细胞的功能。在降糖的同时,西格列他钠还可以有效降低患者的甘油三酯水平,并可能通过吸收血管壁上的胆固醇,将其携带到肝脏中进行代谢,降低导致冠状动脉粥样硬化的胆固醇浓度。
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口服:代替注射的口服GLP-1受体激动剂
约60%的2型糖尿病患者,肠道L细胞分泌的GLP-1(胰高血糖素样肽)会减少,导致抑制食欲的功能下降,患者容易越吃越胖。在这种情况下,一周注射一次司美格鲁肽有助于改善血糖、减轻体重,还能减少心血管事件发生。近期,FDA批准了司美格鲁肽的口服剂型。司美格鲁肽是GLP-1类似物,口服更加符合它由肠道L细胞分泌的生理机制。而且口服索马鲁肽与注射可达到同等降糖效果,对有针头注射恐惧症的人来说更是一个好消息。
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减重:可逆转2型糖尿病
英国格拉斯哥大学的研究者发现,在糖尿病早期,通过3~5个月的低热量饮食,患者平均减重10kg,约46%达到糖尿病缓解标准,74%不再需服药;减重15kg以上,缓解率为86%。研究人员证实,减重可逆转胰岛β细胞的脂肪沉积,恢复β细胞的正常功能。糖尿病缓解临床试验(DIRECT)后续研究显示,干预缓解组胰岛体积增加9.4cm3,胰腺内脂肪沉积减少1.02%;干预未达缓解组胰岛体积仅增加6.4cm3,胰腺内脂肪仅减少0.51%。这些都是减肥逆转2型糖尿病的病理生理基础。
病程不长、胰岛功能较好的糖尿病可能是由肥胖驱动的。这个研究为今后的临床治疗提供了新思路,即治疗可分为两部分,对于胰岛功能差的患者,通过现有手段进行治疗;对于胰岛功能较好的肥胖患者,临床上不必只强调降血糖,可以减重为首要目标,体重指数超过28kg/m2的患者,减重15kg是第一目标。
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少年:胃旁路手术可缓解病情
美国科罗拉多大学研究人员发表在《新英格兰医学杂志》的研究表明,86%的肥胖青少年在做完胆总管-空肠胃旁路手术后,2型糖尿病得到缓解。
胃旁路手术空置了约90%的胃及十二指肠,改变了食物在胃肠道中的通行状态,消化吸收均被影响;人体不需分泌大量的胰岛素,大幅减轻了胰岛负担,从而保护胰岛。但这与减重的性质不同,一般在手术完成后、体重未下降前,患者的2型糖尿病便得到了缓解,甚至完全停药。但是,目前胃旁路手术缓解2型糖尿病的机制还不清楚,如果弄清楚该机制,也是未来糖尿病治疗的一项大突破。
然而,胃旁路手术也有缺点,患者可能会面临维生素、铁蛋白缺乏等问题,需要进行必要补充。此外,手术并不是一劳永逸,如果患者日后不注意生活方式,比如暴饮暴食、不运动,也会有复发风险。
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首选:胰岛素治疗2型糖尿病要慎重
美国乔治·华盛顿大学的研究者发表在DiabetesDiabetes Care杂志上的两项研究成果显示,如果新近被诊断为2型糖尿病的成年患者接受胰岛素治疗,β细胞功能可得到一定改善。这是疾病未继续发展的迹象。然而,停药后,效果消失。
高血糖对胰岛细胞有毒害作用。临床上,胰岛素治疗可降血糖,减轻对胰岛的毒性,防止β细胞继续衰减。但胰岛素治疗有两个缺点:一是体重增加,二是低血糖风险。近年来,更多国际指南中,胰岛素治疗的推荐次序在逐渐退后下降,更推荐注射司美格鲁肽。目前全球大约20%的2型糖尿病患者会接受胰岛素治疗(在我国这个数据约为45%)。部分国外指南推荐,空腹C肽水平低于1ng/ml、胰岛功能不佳的患者才胰岛素治疗。
2020年11月26号,《新英格兰医学杂志》发表了一项关于每周注射一次胰岛素(icodec)治疗2型糖尿病患者的2期临床研究结果。结果表明每周注射一次icodec具有与每日注射一次甘精胰岛素相似的降糖效果,这有望成为控制血糖的又一利器。icodec半衰期约为196小时(约8天),其开发基于目前已上市的德谷胰岛素。
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惊喜:少年糖友有了新治疗
美国耶鲁大学研究者发表在《新英格兰医学杂志》上的成果显示,10~17岁患者注射利拉鲁肽后,表现出更好的血糖控制能力。FDA今年批准了近20年来首款儿童2型糖尿病的非胰岛素类药物——利拉鲁肽。
FDA批准利拉鲁肽用于儿童青少年是一项非常重要的进展。过去,儿童青少年2型糖尿病治疗中,只能使用二甲双胍+胰岛素,导致患者的肥胖率增加、有低血糖风险、无法有效缓解病程。而利拉鲁肽控血糖、减重效果好,帮助减少心血管事件发生;最重要的是,它不影响青少年儿童的生长发育,还有助改善预后。

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(来源:《国际糖尿病》编辑部)

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