择期手术病人麻醉前评估指南

一、择期手术病人以下情况应暂缓手术：
1、 稳定型冠状动脉综合征(7─30d内发生的心肌梗死)。
2、 不稳定的或严重的心绞痛。
3、 充血性心力衰竭失代偿期。
4、 严重心律失常：高度房室传导阻滞（II度II型房室传导阻滞中，房室比例呈3:1及3:1以上者）、3度房室传导阻滞、潜在心脏疾病伴有症状的室性心律失常、心室率不能控制的室上性心律失常。
5、 严重瓣膜疾病，特别是狭窄性瓣膜疾病，需要对心功能做进一步评估。
6、凡患急性脑血管病（急性缺血性脑血管病、短暂脑缺血发作、脑梗塞、原发性脑出血和蛛网膜下腔出血）者，应正规治疗3-4周后手术。
7、凡心绞痛未控制、ECG示ST段下移(≥0．2mV)、左室射血分数低下者(<0．4)，应暂缓手术。
8、年龄<60岁,Hb<7g/dl（慢性消化道疾病除外）或血浆白蛋白<25g/L或血K<3.0mmol/L(推荐血K应>3.5mmol/L)，暂缓手术，支持治疗。
9、无临床症状的ALT增高者（胆道梗阻引起除外）应查明原因或请传内科会诊。
10、上呼吸道感染，肺部有罗音或哮喘音者控制后方能手术。
11、如拟硬膜外神经阻滞，需停服阿斯匹林或银杏类药物一周以上。
12、甲亢病人和较重的嗜咯细胞瘤病人，术前需经内科正规治疗。
13、体温增高（癌性发烧或急需手术解除的化脓性疾病引起的除外）者，需查明原因，控制体温后手术。
14、术前血压控制在160／90mmHg以下，最好控制在140／90mmHg以下，如舒张压在110mmHg以上，应暂缓手术。
15、糖尿病人一般空腹血糖控制在10 mmol/L以下，如尿酮体阳性应分析原因或暂缓手术；拟行中重度风险手术，应在术前3天停用长效黄脲类药物，改用正规胰岛素治疗。
16、当心脏病病人需要择期行非心脏手术时必须考虑以下5方面：①急症或择期手术；②心脏危险因素；⑧内 科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗；④体能情况(METs)及全身情况；⑤手术危险性(范围大小 、时间长短及出血多少)。：
（1）高龄，心电图异常(左室肥大、左束支传导阻滞、ST—T异常)，非窦性节律(如房颤)，心功能差(按NYHA分级)，脑血管意外史。这些病人如同时合并全身情况差者需经讨论或暂缓手术。
（2）年龄>70岁，拟行中、高度风险手术病人需作24hDCG和UCG.。
（3）中度风险手术病人有心绞痛和有心肌梗死、心力衰竭病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全身耐受 情况评定：①>4METs的全身情况较差的病人，应进一步检查，如24hDCG、ECG运动试验或UCG激发实验 ，阴性者可施行手术，阳性者行冠状动脉造影和进一步内科治疗。②>4METs全身情况较好的 病人，中度风险和低度风险病人可施行手术，高度风险病人应进一步检查、评估和治疗。
（4）全身情况较好或低度风险病人(年龄<70岁、ECG正常、没有心律失常、脑血管疾病及尚未控制 的高血压)：①<4METs：对高度风险手术病人需进一步检查，没有心肌缺血者可施行手术。反之 ，则应作冠状动脉造影或内科治疗。②>4METs：可以施行手术。
（5）如ECG或24hDCG显示：①ST段升高或降低1mm(即1mV)；②在无Q波的导联，ST段升高＞1．5mm；③T波低平或倒置。应请心内科会诊。
（6）在5年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，如果没有则可施行手术 。否则应进一步评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术，否则需行冠脉造影及内科治疗。PTCA者，择期手术应在6周后进行。
（7）心衰病人术前应给予正性肌力药及利尿药，重症可并用血管扩张药治疗，控制心绞痛与心率、缓解心衰。如手术并不急迫，待病情改善、心功能<Ⅲ级或心衰控制后两周再予手术。
（8）对于先心病人：凡有频发肺内感染、严重紫绀、晕厥或脑栓塞史、心脏扩大(心／胸>0．6)、严重肺动脉高压(MPAP>50mmHg)、PaO2<60mmHg、流出道阻塞、LVEF<0．4、伴器官功能障碍以及心脏复杂畸形者均为重症，麻醉危险性很大。应作相应的治疗。
（9）频发室性早搏、室上性心动过速以及严重心动过缓(<50／min)，应查明原因，未经处理不宜手术。高度房室传导阻滞或病态窦房结综合证(SSS)致心率过缓者，应予临时起搏。
（10）曾有晕厥史，同时有高血压、冠心病的缓慢型心律失常 ； 年龄大于70岁，有冠心病伴慢性心律失常；窦性心动过缓，R—R间期长达3s以上或基本节律小于50次/min，三度房室传导阻滞，间歇性发生二度Ⅱ型房室传导阻滞；Ⅱ度房室传导阻滞有临床症状和有症状的双束支传导阻滞，应请心内科会诊。
（11）经详细检查和随访明确不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，即使在24h动态心电图监测中有频发室性期前收缩或少数多形、成对、成串室性期前收缩，预后一般良好，从危险—效益比的角度不支持常规抗心律失常药物治疗。应去除患者诱发因素，对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂，其治疗终点是缓解症状，而非室性期前收缩次数明显减少。
（12）伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩，特别是复杂(多形、成对、成串)室性期前收缩伴有心功能 不全者预后较差，应该根据病史、室性期前收缩的复杂程度、左室射血分数，并参考动态心电图和心律变异进行危险评估。越是高危的患者越要加强治疗。
（13）室性早搏控制在5次／min以下（普通心电图）。
19．肺功能检查示重度通气功能障碍，应进一步做血气分析和屏气试验。动脉血气PaO2<8kPa(60mmHg)或PaCO2>6．7kPa(50mmHg)，术后需较长时间的呼吸支持；屏气试验：时间小于20秒，提示病人心肺贮备功能差。一般大手术，术前FVC<预计值50%,FEV1<1L或FEV1/FVC<50%,MVV<50L/min或预计值的50%，RV/TLC>50%为高危者，术后可能需较长时间呼吸支持。
附：
1、按心脏危险性大小将手术分为三类：(1)高度风险手术(心脏危险性大于5％)：急症大手术，尤其是高龄患者；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；大量液体转移或(和)失血较多的长时间手术等；(2)中度风险手术(心脏危险性小于5％)：颈动脉内膜剥离术，头面部手术，腹腔或胸腔内手术，矫形手术，前列腺手术等；(3)低度风险手术(心脏危险性小于1％)：内镜手术，浅表手术，白内障手术，乳腺手术等。
2、全身情况差包括：PaO2<8kPa(60mmHg)或PaCO2>6．7kPa(50mmHg)，或血钾<3mmol／ L，HCO3—<29mmol／L,或BUN>50mg／dl或Cr>3mg／dl，或慢性肝病或ALT升高。
3、体能状态：以代谢当量 (METs，mitabolic equivalents)评估病人体力活动能力

表1 不同活动能量消耗估计
1MET	简单的生活自理，室内行走，平地上以3.2-4.8千米/小时行走一两个街区
4METs以上	能做扫垃圾等轻度家务，能步行上一层楼或爬小山坡，平地上以4-6.4千米/小时行走，跑一小段路，能做重体力活，如檫洗地板，抬挪较重家具，参加运动量适中的娱乐活动，如；高尔夫，滚木球，跳舞，双人网球，扔足球或棒球
10METs以上	参加游泳，网球单打，踢足球，打兰球，滑冰等大强度的运动

METs>7者体能良好，与麻醉可耐受手术。<4者体能较差，手术与麻醉有一定危险性
4、有些特殊病人不适合本指南，另行商议。