《续名医类案》疫病医案分类探析
摘要：清代魏之琇的《续名医类案》列有“疫”门，辑录了金元明清时期５３则疫病医案，其中一些医案的原载著作今已亡佚，从而使之具有重要的文献价值。魏之琇对部分疫病医案有夹注按语，或指明病机，或指示门径，反映了魏之琇对疫病的独到认识。《续名医类案》对疫病的命名大多统称为疫症、时疫、疫等。本文据症状及用药，将之分为寒疫、温疫、杂疫，分别予以探讨。这些医案透露出来的疫病诊疗经验，对于当下中医治疗疫病仍然具有一定的参考价值。
疫病，指感受疫疠之气造成的急性烈性传染病，又名时行、天行时疫、疫疠、疫。中国历史上发生过数百次大规模的疫情，中医在治疗疫病的过程中积累了丰富的经验。从疫病“一气自成一病”[１]的角度来看，造成新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）的疫疠之气是一种自古未有的新型疫毒，但是，不论这种疫疠之气如何变化，中医治疗疫病的第一法则都是逐邪扶正。基于这一认识，历史上中医治疗疫病的临证思路都可古今贯通，为当下中医治疗新冠肺炎提供参考。
清代魏之琇（１７２２—１７７２年）编撰的《续名医类案》是我国现存规模较大的一部古代医案著作，其中列有“疫”门，辑录了金元明清时期的５３则疫病医案。这些疫病医案具有重要的参考价值，目前尚未见到对其的全面研究。《续名医类案》对疫病命名大多统称为疫症、时疫、疫等，本文据症状及用药，参考清代刘奎《松峰说疫》对疫病的三种划分，即寒疫、温疫、杂疫[２]，对之进行分类探讨，总结蕴含于其中的临证思路。
寒疫医案探析
“寒疫”之名出于《伤寒论·伤寒例》，所谓“从春分以后至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也”[３]。明代吴又可认为，《伤寒例》所言只是感冒，“不当另立寒疫之名”[１]，因为疫病是戾气所致，与寒、暑、暖、凉无关。吴又可之说过于偏狭，《松峰说疫》重新诠释“戾气”，指出：“此为非其时有其气，则不得谓之和矣，不和即为反常之戾气。”[２]非其时而有的暴寒之气也是戾气的一种，由此产生的疫病就是寒疫。因此，从“非其时而有其气”[３]及众人同病的角度命名寒疫，可以成立。正如《松峰说疫》所言：“感训触，冒训犯，系人不慎风寒自取之。至于当天气方温热之时，而凄风苦雨骤至，毛窍正开，为寒气所束，众人同病，乃天实为之，故亦得以疫名也。”[２]叶霖《难经正义》认为，寒疫与伤寒的区别在于前者具有传染性，“寒疫初病，寒热无汗，面赤，头痛，项强，盖得之毛窍开，而寒气闭之也，与伤寒异处，惟传染耳”[４]。寒疫是寒气中或挟疠风、秽湿致病，症状与伤寒相似，但病因不同。《续名医类案》收录的寒疫医案，涉及圣散子方、香苏散等治寒疫的方剂，以下试作分析。
《续名医类案》第１则医案[５]记载了宋明两朝误用圣散子方的医案。北宋苏轼推崇圣散子方，因其蛰居黄州之时，当地以此方治疗疫病疗效甚佳。北宋宣和年间（１１１９—１１２５年），圣散子方流行京师，却杀人无数。明弘治癸丑年（１４９３年），吴中疫病为患，吴邑令孙磐盲目推崇圣散子方，患者服后出现狂躁目眩之象。究其原因，黄州濒江多湿，其疫属于寒疫。所谓“湿令大行，脾土受伤，民多寒疫”[６]。圣散子方中的附子、良姜、吴茱萸、豆蔻、麻黄、藿香，性味燥热，温通化湿，故而对症。但京师、吴中的疫疠属于温疫或瘟毒肆虐，圣散子方中的燥热之品反助火势，热郁毒邪不出，故患者狂躁目眩，乃至殒命。所以《松峰说疫》告诫说：“瘟疫、瘟毒正宜用芩、连、大黄之时，若投此汤，入口必毙。”[２]１９２
此案对于中医诊治新冠肺炎颇有启发。黄州在今之湖北黄冈，曾是新冠肺炎的高发区。新冠肺炎属于寒湿疫，学界已基本达成共识[７]，故而运用圣散子方化裁，对于中医抗疫具有一定的参考价值。虽然明清医家对圣散子方颇多批评，但“用古方治今病，譬如拆旧料盖新房，不再经匠氏之手，岂可用乎”[２]。事实上，国家推荐的治疗新冠肺炎的通用方“清肺排毒汤”由２１味药物组成[８]，其中有１０味药物与同样由２１味药物组成的圣散子方相同。因此只要明辨阴阳，未必不能化裁运用圣散子方。
《续名医类案》第３８则医案[５]和第３９则医案[５]记载了以香苏散治疗疫病的医案，后附有清代医家文田的按语“此亦寒疫证”[５]。其中第３８则医案记载，元代江西泰和县瘟疫大作，神人教医者用香苏散，试之皆效。第３９则医案记载，昔日城中大疫，白发老人教富家人以香苏散施药，城中病者皆愈。两则医案情节或有荒诞，但所载医方却对症。香苏散出自《太平惠民和剂局方》，标明“治四时瘟疫、伤寒”[９]，由香附、紫苏叶、陈皮、甘草组方。香附“散时气寒疫”[１０]，紫苏叶“放邪气出路之要药”[１１]，陈皮理气畅中，甘草调和诸药，共奏疏风散寒、理气和中之功。
由于近世寒疫少而温疫多，且寒疫远不如温疫惨烈，甚至被认为是流感，症状轻者“虽不治，亦自愈”[２]，故而医籍对寒疫的重视相对不足。《续名医类案》注意辑录寒疫医案，反映出魏之琇独到的眼光。
温疫医案探析
温疫即瘟疫，指感受疫疠之气造成的传染病。吴又可《温疫论》指出，古无“瘟”字，后人省“氵”加“疒”为“瘟”，即“温”，因此“不可因易其文，以温、瘟为两病”[１]。由于致病戾气的性质不可知，吴又可对疫病不从病因上命名，而是从疫病发热的症状来命名，所以他说“疫乃热病”[１]。《松峰说疫》也说：“夫瘟者，热之始，热者，温之终，始终属热症”。[２]吴又可认为：“又名疫者，以其延门阖户，如徭役之役，众人均等之谓也。”[１]他从“众人均等”的角度解释“疫”，说明其传染性。温疫可分出诸多类型，简言之，主要包括四时温疫及温疫兼证两大类，正如《松峰说疫》所言：“其曰春温、夏温、秋温、冬温，总属强立名色，其实皆因四时感瘟气而成病耳。其曰风温、湿温、温疟、温暑者，即瘟病而兼风、湿、暑、疟也。”[２]
《续名医类案》收录的温疫医案大部分未加分类，统称为瘟疫、疫症、时疫、疫等，但按其症状及用药分析，未脱四时温疫、温疫兼证的范围，应属于温疫。如第１５则、第１６则、第１９则、第４９则、第５０则皆为春温，属于四时温疫；第２９则是风温，第５３则是湿温，属于温疫兼证。以下略加分析。
１．春温
关于春温的记载可以追溯到《素问·生气通天论》，即“冬伤于寒，春必温病”[１２]。赵献可《医贯·温病论》认为，春温与伤寒均是冬受寒邪，后者是“触冒之而即时病者”，而前者是“不即发者，寒毒藏于肌肤，至春变为温”[１３]，故而历来把冬受寒邪而伏至春季所发的温热病称为春温。但吴又可《温疫论·诸家温疫正误》认为，风寒所伤，不可能藏伏至春才发，“春温病殊为谬妄”[１]。正如《松峰说疫》所言，春温的病因不过是春季感瘟气成病。
《续名医类案》记载的春温诊疗医案极为精彩。比如第１５则医案[５]载，吴球泉内人痢疾后感寒，壮热口渴，遍身疼痛，胸膈饱闷，烦躁耳聋，大便泻，舌白胎，脉七八至且乱而无序，时医误以为漏底伤寒不治，孙文垣则诊为三阳合病，系春温症，以柴葛解肌汤化裁治之。患者服药后，遍身如冰，六脉俱无，孙文垣认为非死候，半夜阴极阳生，必会发热出汗。后患者果然战而汗出，肢体渐温，神思清爽。孙文垣准确区分了伤寒与春温，从而对症施治，获得捷效。魏之琇对这则颇显神奇的医案，做了两个夹注，一曰：“脉躁多凶，第此为热郁之极而然，躁极而静，郁极而通。后之伏而战汗，势也，亦理也。”二曰：“脉双伏或单伏，而四肢厥冷，欲战汗也。宜熟记。”[５]由此可见，魏之琇对孙文垣医术的推崇。事实上，《续名医类案》的５３则疫病医案中，正是以孙文垣医案最多，共计１８则。
又比如第１９则医案[５]载，金鉴患春温，太阳与少阴互为表里的两经同时受邪，同时发病，属于太少两感证，表里不可并攻，阴阳难同一法，故而极为难治。喻嘉言向以张仲景衣钵真传自居，此案便是活用张仲景治表、治里二方。先以麻黄细辛附子汤两解其在表阴阳之邪，方中附子温经助阳，细辛气味辛温雄烈，佐附子以温经，佐麻黄以解表，故而于温阳中促进解表，于解表中不伤阳气，金某服药后果然皮间透汗，而热全清；再以附子泻心汤两解其在里阴阳之邪，方中黄芩、黄连、大黄苦寒清泻，附子辛热扶阳固表，金某服后果然诸症俱退。此案喻嘉言创新使用了两个经方，两解金某在表在里阴阳之邪，运用之妙，存乎一心，可谓神乎其技。
２．风温
风温是温疫挟外感风热的兼证。《温疫论·正名》载：“又有风温、湿温，即温病夹外感之兼证。各各不同，究其病则一。”[１]
《续名医类案》第２９则医案[５]载，黄某患风温十余日，壮热神昏，自利溏黑，舌胎黑燥，误用发散消导药，津竭烦渴，恣饮不辍。风温脉气本浮，以热邪久伏少阴，从火化发出太阳，即是两感。证实而脉虚，本难图治，幸好黄某年壮体强，肾水之上源未绝。张璐予凉膈散清上中焦邪郁生热，加人中黄清热泻火，加生地清肝肺之热。人中黄为时疫专药，本甘草所制，渍以滓秽，专解脏腑恶毒，从下而泄。凉膈散服后，患者舌苔未润，烦燥不减，热象仍盛，盖因杯水不能救车薪之火，故增投原方剂量，加黄连、犀角清营血热，终得热除。再以生津止渴，大剂投之，黄某津回渴止而愈。
何廉臣《重订广温热论》评此案：“温为伏气，风是新感，风温一症，即叶天士所谓新邪引动伏邪是也，法当辛凉清解。轻剂如刘氏桔梗汤、防风解毒汤，重剂如缪氏竹叶石膏汤、叶氏荷杏石甘汤，皆有特效。切忌辛温消散，劫烁津液，骤变则为痉厥，缓变则为肺痨，临证者切宜慎重。”[１４]是为确论。
３．湿温
湿温是温疫挟外感湿热的兼证。《松峰说疫》认为“瘟疫兼湿又最难辨”[２]，诊疗时尤其要细心。
《续名医类案》第５３则医案[５]载，雍正癸丑（１７３３年），苏南镇洋、昆山、上海、宝山大疫，疫气流行，抚吴使者嘱叶天士制方救疫。从运气理论来看，癸丑年，中运为火运不及，全年寒水之气偏盛，丑年为太阴湿土司天，上半年湿气主事；下半年太阳寒水在泉，寒气主事。挟中运之火流行，气交阳光不治，疫气大行。叶天士认为疫气流行与气运有关，根据疫病从湿化从火化的不同病机，制甘露消毒丹、神犀丹两方，前者是湿温时疫的主方，后者是温热暑疫的主方。邪从口鼻皮毛而入，病从湿化；若寒从火化，邪已入营分，则神昏语谵斑疹。故叶天士用甘露消毒丹治邪在气分，以神犀丹治疗营血、开窍醒神。叶天士所制两方是治疫的要药，都以祛邪为要，疫病当据症发药，不拘于先表后里、先卫后气之法。
杂疫医案探析
杂疫，其症千奇百怪。《温疫论》指出：“至于一切杂证，无因而生者，并皆杂气所成。”[１]杂气种类众多，具有一气一病的特点，比如大头瘟、瓜瓤瘟、疙瘩瘟等，都是不同的杂气所致。《松峰说疫》更是将杂疫列出７０余种，分别论述。《续名医类案》涉及的大头疫、鸬鹚瘟、玳瑁瘟、羊毛瘟，皆可归入其中。以下略作分析。
１．大头瘟
大头瘟是由温热毒邪上攻头面，阳明、少阳二经壅热所致。金元时期，大头瘟流行，刘完素《素问病机气宜保命集》列“大头论”专门探讨，李东垣《东垣试效方》制“普济消毒饮”对证治疗。
《续名医类案》第５１则医案[５]载，臧太夫人偶发寒热，肿及满头，红大如斗，眼合无缝，昏愦谵语，六部脉洪长而数，连续八日米粒不进。孙文垣诊为大头疫，以贯众、石膏、柴胡、葛根、赤芍、天花粉、甘草、黑豆组方。日进二帖，患者脉始减半，第九日进粥饮，前药除石膏，又四帖而安。患者高年，加之八日不食，头大如斗，神昏语谵，已属危证。孙文垣准确把握病机，认为此疾是阳明、少阳二经热壅而然，因患者高年而不用硝黄，以轻清解散之剂，使因微汗而解。
此案以贯众为治疗大头瘟的主药，极有特色。李东垣“普济消毒饮”并不用贯众。《医方考·大头瘟门》所列明代以前所用方剂，也无用贯众者。事实上，自明代开始，贯众才被视为解毒邪、除瘟疫的要药，如《本草正义》所言：“贯众苦寒沉降之质，故主邪热而能止血，并治血痢下血，甚有捷效，皆苦以燥湿、寒以泄热之功也。然气亦浓厚，故能解时邪热结之毒。”[１５]
２．鸬鹚瘟
鸬鹚瘟，明代虞抟《医学正传·瘟疫》认为就是大头瘟，所谓“大头天行病，从颐颔肿热者，又名鸬鹚瘟”[１６]。但清代《松峰说疫》将鸬鹚瘟与大头瘟分列两条，对二者有所区分。鸬鹚瘟专指耳下腮部肿胀，以其状如鸬鹚而得名；而大头瘟以头面部红肿为特征，病患部位更广。
《续名医类案》第１７则医案[５]载，程某腮颊红肿，恶寒发热，呕恶不食，烦躁不寐，孙文垣诊为鸬鹚瘟，系少阳阳明二经之症，以清解法治之。以柴胡、贯众、干葛、竹茹、半夏曲、黄连、枳壳、甘草组方，患者服药后症状减轻，再服则肿消。此案以柴胡、贯众为主药。贯众解毒邪之功，上文已言，柴胡为少阳经表药，主邪热，散结聚，“其性升而散，属阳，故能达表散邪也”[１７]。
３．玳瑁瘟
玳瑁瘟，古医籍极少记载，庞安常提出玳瑁瘟之名，但治法未备，人罕能识。《续名医类案》第２６则医案[５]载，洪氏女初冬时发热头痛，胸满不食，服发散消导剂后，周身痛楚，口鼻上唇忽起成片黑色，宛如玳瑁，这是火郁内伏之象。张璐诊断后认为患者虽然症脉俱危，但黑色四周有红晕，尚可救治，以葛根黄芩黄连汤，加犀角、连翘、荆芥、防风、紫荆、人中黄，解其肌表毒邪。俟其黑色发透，改用凉膈散加人中黄、紫荆皮、犀角微下之，再以犀角地黄汤加人中黄调理痊愈。《续名医类案》收录的这则医案，是古医籍中对玳瑁瘟论述最详者，具有重要的文献价值。
４．羊毛瘟
羊毛瘟，起病则有红点在背，挑破，则中有羊毛状物。邵仙根评点《伤寒指掌》认为羊毛瘟“无得活者，死有数百万。当博求《千金方》《外台秘要》《圣济总录》等书，或有治法”[１８]。此说过于夸张，此症并非无治。《续名医类案》第４１则医案[５]就记载了钱国宾诊治羊毛瘟的简便法门。王某头痛身热，畏热懒动，舌红肌黄，二便不利，六脉浮洪，钱国宾诊为瘟病，用清凉发散之剂治之，八日无效，于是重新审视，发现患者欲向外卧，遂令人将之移出，解衣观察，患者前后心间，有黑点数十处，如疙蚤斑，知为羊毛瘟，用针挖出数百茎毛，令食西瓜，数日痊愈。羊毛瘟所起疹形红点，紫黑色为老，淡红者为嫩。此案中，疹如黑点，是由嫩转老的反映。
此案有魏之琇的按语曰：“用药不误而不能取效，则必反覆审视，以求其不效之故，始克有济。若不效，即遽易方，数易之后，必致迷误。此案可为审病之法。”[５]钱国宾不遽易其方而反复探求医方不效之故，魏之琇将之奉为审病的圭臬。钱国宾是明代万历年间的医家，至晚清之时已少有人知，其所著《寿世堂医案》，《中国中医古籍总目》已无记载，《续名医类案》辑录其中近三十则医案，正如《冷庐医话》所言：“观此则钱亦当时名手，而今罕有知之者，不有《续名医类案》，不几湮没无传乎？”[１９]
小结
魏之琇《续名医类案》将“疫”单独列为一门，其中辑录的５３则疫病医案，虽未加分类，但从其后刘奎《松峰说疫》的疫病三分法来看，这些医案正可纳入寒疫、温疫、杂疫三种类型之中。《松峰说疫》的疫病三分法，是综合《伤寒论》和《温疫论》并加以创新的结果。《松峰说疫》对寒疫的命名，取《伤寒论》之说，而更强调寒疫的传染性；对温疫、杂疫的看法，则批判地继承自《温疫论》，而更为细致融通。以《松峰说疫》的疫病三分法对接《续名医类案》疫病医案，最为恰当。
通过对《续名医类案》疫病医案的分门探讨，发现其中辑录的一些医案的原载著作今已亡佚，可以说魏之琇在保存医案文献上功不可没。魏之琇对部分疫病医案有夹注按语，或指明病机，或指示门径，也反映了魏之琇作为医家的独到认识。尤其是魏之琇注意到了疫病与伤寒、温病在治法上的贯通性，从而抛开门户之见，对不同流派的疫病医案兼收并存，摆脱了《温疫论》治法上的局限性。吴又可虽然严格区分温疫与伤寒，但又认为“伤寒、时疫，始异而终同”[１]，皆为邪气入体，“但以驱逐为功，何论邪之同异也”[１]。在疫病治法上，《温疫论》略显无力，由于戾气的性质不可感知，故而不知何种药物能制之，只能勉强用《伤寒论》中的汗、吐、下三法来治疗，旨在逐邪从门户而出。实际上，疫病与伤寒、温病无法脱钩，例如时行寒疫治同伤寒，四时温疫治同温病。《续名医类案》提供的疫病诊疗经验，比《温疫论》更具包容性，不仅包括吴又可忽视的温疫六经治法，还涉及《温疫论》欠缺的寒疫、杂疫的治疗手段。这些医案以生动的场景展现了古代名医的疫病治疗经验，对于当下中医治疗疫病仍具有重要的参考价值。
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