医院成本管控 | 上海十院院长秦环龙：让病种成本管控更有“大局观”
在药品、耗材零加成和医保支付改革的背景下，在上海申康中心绩效管理引领下，上海市第十人民医院成本管控逐渐向精细化、向纵深发展。在“十三五”规划期间，医院重点围绕高质量的内涵与病种成本管理的新模式，不断创新求变。通过全面推进管理模式、诊疗模式、运营模式、服务模式的转变，撬动病种成本管控，从而用病种成本管控倒逼医疗思维转变，用诊疗模式的改变，达到降本增效的目标，探索出病种结构转型和病种成本管控的有效途径。
传统的单病种成本管控依托临床路径关注药品耗材控费及结构调整，上海市第十人民医院的病种成本管控在此基础上以病种结构转型为着力点，使病种成本管控更具大局观，与临床诊疗能力更加紧密相关。
首先，参照申康关注病种和医保支付病种分值，形成体现医院核心竞争力的病种目录，从病因结构、诊断结构、治疗结构、经济结构深入分析其资源消耗与技术难度的匹配度和成本结构的合理性，对标市级优秀水平寻找差距，从源头激发临床专科通过优化病种结构，强化成本意识。
其次，密切关注与医院诊疗模式、服务模式转变相关的重点病种，以及新技术、新项目的临床应用，发掘创新术式及治疗方式的优化对病种成本管控的影响，进一步促进临床技术进步。
本期作者：
上海市第十人民医院院长
秦环龙
建立精细化管控体系
从2014年至今，医院制定并不断完善病种成本核算方法和路径，建立病种成本核算模型，开展全成本病种核算。深入分析病种成本与效率、资源的相关性，反映取消药品加成、取消耗材加成对病种成本效益、费用和成本结构的影响，按照病种特点、床位规模、岗位设置等，对不同科室实行差别化定位和投入。
医院确立300个院内重点病种，参照市级标杆水平，通过拓展诊疗方式，寻找技术的创新点及突破方向，依照临床路径，开展成本及费用的合理管控。今年，300个重点病种中48.6%的病种均次成本下降。如，“各种类型的肝硬化：保守治疗”，病种均次成本下降11.9%；肿瘤病种工作量同比提升16.5%，均次成本下降3.9%；“胃癌根治术”平均住院天数下降5.5天，病种均次成本下降9.3%；“结肠恶性肿瘤-腹腔镜下切除术”，均次成本下降8.1%。
医院开发手术二级库管控平台，运用企业式供应链管理模式，以医疗组、手术级别、耗材成本为管控主体，对耗材的使用量、供应商、产地、规格、型号等进行与手术工作量的嵌套管控，可对耗材的申领、入库、存储、消耗、存量进行溯源，形成全流程闭环管理，对手术成本的下降产生了积极影响。全院各级手术中医用耗材占比继续保持下降态势，近40%的三、四级手术术中均次成本下降，平均下降幅度达19.0%，其中耗材成本下降13.7%。
医院加强病种成本管控信息化平台建设。例如，基于“互联网 ”的医政App，通过医政模块内容确认、功能分析、系统设计等步骤与方法，围绕十八项核心制度，实现医务台账、病历借阅、会诊管理、病历质控、特殊用血申请、VTE评估、危急值上报、不良事件上报、抗生素审批、手术审批、手术监控、医疗安全计分等12项医政管理模块功能，有助于提升医院医政管理水平，提高医疗质量和工作效率。
又如，开发以成本管控为目标的运营中心数据仓库（SODR），动态连接预算、成本、HIS、耗材二级库、手麻、病案等临床信息系统，通过三层架构，大数据仓库数据转储，建立由数据可视化图表、数据模型分析等技术构建的经济运营中心平台，实时分析和反映医疗动态下的诊疗流程和病种成本结构变化，形成了运营精细化、数据实时性及政策导向性的“全院-科室-医疗组-项目-病种”的一体化财务成本管控分析体系，引导临床通过创新技术，提高医疗质量，逐步摆脱对药品、耗材的依赖，保持医院高质量发展。
推进诊疗服务等模式转变
全面推进管理模式、诊疗模式、运营模式、服务模式的转变，是撬动成本管控的有效途径。医院在实践中发现，诊疗模式转变能够有效促进患者康复，缩短住院时间，引起相关床位费、护理费、诊疗费等均次费用自然下降。以申康关注病种为例，应用外科快速康复（ERAS）模式后，平均住院天数下降1.4天，均次成本下降12.9%。
比如，“肝恶性肿瘤手术”用了快速康复技术，平均住院天数缩短10.6天，药耗占比下降约3%，均次病种成本下降26.2%，有效促进了病种成本结构变化。
再如，对“结直肠恶性肿瘤手术”围手术期诊疗方案进行优化，将术前进行营养支持治疗、术中提倡无管化理念、术后及时恢复饮食及活动等诊疗方案，贯穿于完整的治疗过程。液体摄入量每减少10%，住院天数下降3.1%，相应的均次成本下降1.5%。
近两年，通过大力开展日间手术、中心化建设等服务模式，医院找到了病种成本管控新途径。对于低难度手术，通过日间手术模式进行病种成本管控，平均住院时间缩短3.4天，病种均次费用降低9.4%，均次成本降低12.3%，药品和医用耗材占比下降5.9%。以病种“子宫肌瘤手术”为例，日间手术均次费用较传统模式降低约10%，均次成本较传统模式降低16.9%。
同时，医院积极探索多学科合作的诊疗模式，借鉴德国癌症中心CCC模式，整合内镜中心、普外科、肿瘤内科、放疗科等优质资源，建立结直肠肿瘤中心。结直肠肿瘤患者术前等待时间仅0.9天，较传统模式缩短3天，平均住院天数控制在7.6天，较市级医院平均水平缩短约6.4天，该病种成本下降17.3%。可见，专科中心化模式通过诊疗技术和诊疗流程的优化，既让患者获得更好的就医体验，又使病种成本得到管控。
医院大力推进中心化建设，通过引进人才打造服务和技术特色，以模式改变激发新一轮转型发展的生命力，推动高质量发展的同时，有效降低病种成本。
发掘新技术新项目运用价值
医院深入分析新技术、新项目的广泛开展对于病种价值内涵的提升作用，建立治疗方式改变与病种结构改善的价值机制，发现加快高新技术的运用能够有效改善成本费用结构，减轻患者负担，体现公立医疗的价值本质。
例如，心内科创新术式“持续性心房颤动：消融 左心耳封堵术”，与传统的单一“消融”及“封堵”术式相比，有着减少并发症、降低卒中风险、缩短住院时间等优势，平均住院天数缩短5.7天，均次费用降幅达10.9%，有效减轻了患者负担。
再如，“腹腔镜下乙状结肠癌根治术”创新术式“腹腔镜、电子结肠镜、肛门镜三镜联合”的操作路径，与传统“腹腔镜、电子结肠镜双镜联合”的操作路径相比，经肛门镜辅助，将肿瘤标本经自然腔道取出，减少辅助切口，有效减轻腹腔内的炎症反应，术后粘连减少，促进肠道功能恢复，同时平均住院天数缩短8天，病种均次费用降幅达23.9%，病种均次成本降幅达24.6%。
由此可见，通过转变治疗结构，广泛运用新项目、新技术，能够自然而然地提高病种成本管控效能。追求科技创新、技术改良是成本管控的应有之道。
文：上海市第十人民医院院长 秦环龙
审核：曹政