实用干货 | 膝关节外固定器使用技巧

1.构型的基本要求

结构要求
1.体外装置便于活动：
可根据治疗需要，在确保外固定器功能的前提下，使体外装置最大限度地适合部位要求，以方便关节活动和患肢使用。
2.便于钢针布局：
在确保牢稳固定的同时，最大限度保证穿针的灵活性，有效避开肌肉、肌腱穿针。
3.整体装置可拆卸：
特别是在治疗的中后期，方便拆除跨关节的部分装置，实施骨折端的局部固定，减少多余装置，增加利于膝关节的活动和上肢康复。
功能要求
1.静态固定：
为骨折早期（创伤修复期）提供跨关节的静态固定和后期的骨折局部的静态固定。
2.弹性牵伸固定：
在治疗过程中对关节间隙提供适度的牵伸力，维持正常的关节间隙。
3.动静平衡固定：
中期（新骨生长期）可实施膝关节牵伸状态下的动态平衡固定，允许膝关节进行一定范围屈伸活动，屈伸范围应在0°～90°之间。

常用构型

股骨髁间骨折的构型
1.构型特点：
由洞孔C环、螺纹连接杆、管状连接杆、弧形弓、钢针固定夹、万向接头及钢针组成。
2.功能特点：
该构型整体为环式三角与动静结合的构型，具有结构牢稳，钢针布局灵活，可以拆分组合，不影响正侧位X先透视摄片等特点。具体构型可参考第四节股骨远端环式三角构型。
胫骨平台骨折的构型
1.构型特点：
由洞孔C形环、螺纹连接杆、管状连接杆、弧形弓、钢针固定夹、万向接头及钢针组成股骨远端三角构型（图1）。
图1 胫骨近端环式三角构型名称
2.功能特点：
固定牢稳，动静结合，方便术后再调整，不影响正侧位X先透视摄片等特点。

膝关节跨关节构型

膝关节动态构型：
1.构型特点：
由洞孔C形环、螺纹连接杆、管状连接杆、弧形弓，钢针固定夹、万向接头及钢针组成。
图2　膝关节动态固定构型名称
2.功能特点：
经临床初步应用证明，跨越关节固定的活动装置有一定使用价值。但膝关节相对运动轴的定位原理尚须进一步研究，器械也有待改进和完善。目前，该构型只在某些特殊情况下使用。
静态固定构型
1.构型特点：
由管状连接杆、半环弓、弧形弓，钢针固定夹、万向接头及钢针组成。

图3　X-EF-Ⅰ膝关节静态构型名称
2.适应证：
此构型主要用于严重粉碎性骨折的膝关节融合固定，急诊和急救的临时固定。

【操作步骤】

1
骨折复位
（1）股骨髁间骨折的牵引复位。
（2）胫骨平台骨折的牵引复位。
（3）小切口复位：复位困难或需要结合简单内固定的骨折，可实施小切口直视下复位。
（4）复位要求：
①关节面应达到解剖复位；
②恢复正常解剖轴和机械轴；
③恢复正常关节角；
④纠正旋转和位移；
⑤骨断端间有足够的接触界面；
⑥折块间隙不大于3mm。
2
股骨髁间骨折的操作步骤
股骨中段和股骨髁穿针，可参考股骨远端骨折的钢针布局与穿针平面图。
3
胫骨平台骨折的操作步骤
图3　钢针布局与穿针平面图
（1）胫骨干穿针：
在胫骨前内侧穿置3枚直径4mm或5mm锥形螺纹半针，呈多点多向布局。
（2）胫骨近端穿针：
允许时可交叉穿置直径1.5～2mm的克氏针。如果骨折粉碎严重，也可以中后期再穿。
4
全膝关节骨折的操作步骤
全关节骨折的治疗理念。是骨外固定独有的一种治疗模式，强调关节解剖复位和整体稳定同时，更强调动态固定的关节骨折治疗理念。因此，既要考虑关节面的解剖复位，又要考虑治疗中关节运动的意义；既要考虑骨折愈合，更要考虑关节功能。从骨折固定上看，只是股骨远端和胫骨平台骨折固定技术的叠加，而更深的治疗意义，是在强调整体治疗原则的同时，倡导一种以“综合分析、优化重建”的关节骨折治疗新理念。因此，从固定的意义上讲，更要重视跨关节固定部分的技术环节。
（1）穿针操作：
钢针布局、穿针平面和具体操作，可参照股骨远端骨折和胫骨平台钢针的钢针布局。但股骨远端和胫骨近端的钢针布局、数量和直径可以随骨折类型的变化而改变，钢针的直径和数量均可适当调整。
（2）膝关节静态固定：
静态固定的目的如下：①维持骨折端的复位与稳定；②维持正常的关节间隙；③确保下肢机械轴正常。
（3）膝关节动态固定：
动态固定是允许膝关节进行屈伸活动的固定模式，其关键环节在于关节器运动中心与膝关节相对运动轴的定位。
①膝关节运动方式：
图4 A.膝关节的运动方式——滑动模式
膝关节运动为滑动模式，理论上膝关节没有绝对的运动中心，但为了实现跨关节的动态固定，作者通过对膝关节运动方式和实际关节运动的相关性研究与分析，提出了膝关节相对运动中心的假设。经临床实践证明，具有一定临床指导意义。
②膝关节运动中心：

图4B. 膝关节的“运动中心”与关节器运动中心定位模拟图
膝关节相对运动中心，可通过膝关节侧位X线片找出。在股骨后侧和髁的凹陷处与股骨干平行向膝关节面划一直线；然后在股骨髁后缘中点向股骨前方延伸，与股骨平行线垂直画一直线，两线的交点即为膝关节相对运动中心。

③关节器中心定位方法：
膝关节屈曲45°，在髁的凹陷处和股骨后侧平行线的关节面交点各穿1枚注射针头；再在股骨髁后缘穿1枚注射针头，用2枚细克氏针垂直交叉，找出膝关节相对运动运动中心。也可用同心圆的原理进行定位。膝关节相对运动轴，可作为安置关节器的定位中心。

术中必须确保骨折复位与固定操作的微创原则，整体固定后膝关节动活动时骨折端和膝关节不应有移动、扭转、轴线和长度异常。
5
术毕检查
（1）在创伤修复的早期，应实施静态固定，并将膝关节固定于功能位（屈膝位135°），待创伤基本修复后再实施动态固定，进行关节功能训练。
（2）对股骨解剖轴和下肢机械轴评估，如有异常应调至正常范围，评价要包括冠状面和矢状面。
（3）进行骨外固定术毕时的其他常规检查、确认与处理。

【注意事项】

1.骨外固定的常规注意事项，如防止神经血管损伤等。

2.对大的骨折块，应尽可能结合内固定螺钉进行骨折局部固定，以确保关节面的解剖复位。
3.对半关节骨折的关节功能不能完全确定者，应选择动态跨关节固定构型，按照全关节骨折进行处理。
4.关节腔放置引流，并保持引流通畅，避免关节腔积血。

【术后管理】

1.常规骨外固定治疗与护理，应用抗生素治疗3～5天。
2.术后7天内可在床上进行肌肉收缩及关节活动。
3.实施动态固定者，全关节骨折，术后应结合CPM机进行被动的关节功能训练。
4.1周或创面愈合后按照“治用并举、用练结合”的功能训练原则进行训练。
5.训练过程中如针孔出现红、肿、痛等炎症表现时应停止活动，抬高患肢卧床休息。
6.骨折中后期，当骨折初步愈合时，应将跨关节固定改为骨折的局部固定。
7.达到临床愈合标准，按照拆除外固定器的原则拆除外固定器。

【并发症】

1.关节功能障碍
与骨折严重程度、构型选择是否合理以及术后管理和功能锻炼有关。

2.关节内感染
注意无菌操作，钢针不要进入关节。开放性骨折，应遵循开放骨折的伤口清理原则进行处理。

【病例介绍】

患者，男，2001年因外伤致胫骨平台粉碎性骨折，应用跨关节固定治疗，骨折局部进行内固定螺钉固定，治疗期膝关节有45°左右的活动范围。3个月骨折愈合，拆除外固定器。

病例图5 A.治疗前X线片；B.治疗中情况；C.治疗后X线片
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