早读 | 冠心病合并高血压风险翻倍，如何寻找降压最佳策略？
研究表明，中国冠心病合并高血压患者的比例占冠心病患者的40%-60%左右，合并高血压的冠心病患者心血管危险高，尤其是病死率更高。合理控制血压能为合并高血压的冠心病患者带来明显心血管获益。
荟萃研究分析显示，在115/75至185/115mmHg之间，血压每升高20/10mmHg，致死性冠心病事件风险增加1倍，且血压与冠心病死亡的绝对危险随年龄增大而增加。近50年来，针对高血压的药物治疗显著减少了包括冠心病在内的心血管疾病发病率和死亡率，是高血压管理的主要成效之一。随机临床研究显示，高血压患者收缩压（SBP）或舒张压（DBP）分别降低10或5mmHg，成人卒中和冠心病死亡危险分别下降50%-60%和40%-50%。因此，冠心病患者合适的血压目标值及降压药物的最佳选择仍然是临床医生关注的焦点。
冠心病合并高血压患者的降压目标
作为总体心血管风险等级处于相对高危水平的人群，理论上冠心病患者通常需要更为严格的血压控制。但由于研究证据并不完全一致，近年来对其最适宜的降压目标值建议的分歧一直存在。一方面新近荟萃分析和大型临床研究的结果支持严格控制血压更有利，另一方面临床上存在对强化降压目标可能对冠心病患者带来降压与心血管预后之间“J”型效应的顾虑。总体而言，合理的降压目标建议应基于随机对照临床研究终点证据。
从病理生理学角度来讲，积极降低收缩压有利于降低心肌负荷，但舒张压过低可能影响冠状动脉的灌注。关于最低安全舒张压水平无共识，目前认为舒张压维持在70-79 mmHg是安全的。冠心病患者降压时需控制合理的降压速度，舒张压＜60mmHg时应高度警惕，尤其是60岁以上患者，因为这类人群的冠心病风险明显增加。
2018年中国高血压指南对中国冠心病合并高血压患者的血压控制也做了合理推荐：
对于＞80岁的患者，合理的血压目标值为＜150/90 mmHg；
对冠心病合并高血压患者降压目标值而言，＜140/90mmHg作为冠心病合并高血压患者的降压目标（I，A），如能耐受，可降至＜130/80 mmHg（IIa，B），应注意舒张压不宜降得过低（<60mmHg）（IIb，C）。
高龄、存在冠状动脉严重狭窄病变的患者，血压不宜过低。
不同类型冠心病患者的降压方案
冠心病降压治疗的主要获益是预防心血管事件，高血压与心梗、心血管死亡等冠脉事件密切相关，降压治疗的临床获益主要来自冠脉事件、卒中和心血管死亡风险的下降。
1. 稳定型心绞痛患者高血压的治疗
对稳定型冠心病患者而言，降压治疗可选择的药物包括β受体阻滞剂、肾素血管紧张素系统（RAS）阻断剂（ACEI/ARB）、噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、和硝酸酯类药物。
1）β受体阻滞剂
β受体阻滞剂是稳定型心绞痛患者缓解症状的首选用药，推荐用于心梗或左室功能障碍或既往心梗的所有患者，对ACS后左室功能正常的患者，也推荐使用。
2）ACEI/ARB
除非禁忌，ACEI应该用于冠心病稳定型心绞痛同时合并高血压、糖尿病、左室射血分数≤40%或慢性肾衰（CKD）所有患者，低危患者应用有争议。ARB药物适应症同ACEI，以及不能耐受ACEI者。ACEI联合ARB无额外益处，但副作用增加，故不推荐联合使用。
3）CCB及其它
如果没有既往心肌梗死病史、左室功能障碍、糖尿病或CKD，可单用或联合使用β受体阻滞剂、ACEI/ARB，噻嗪类利尿剂也可考虑。
如果β受体阻滞剂有禁忌症或者有不耐受的副作用，若无左室功能障碍时可以考虑使用非二氢吡啶类 CCB（地尔硫卓或维拉帕米）。
对于心绞痛或高血压难以控制的患者，在ACEI、β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂基础上可加用长效钙拮抗剂。
对有症状的冠心病合并高血压患者联合β受体阻滞剂和非二氢吡啶类药物（地尔硫卓或维拉帕米），需注意其增加心动过缓和心衰的风险。
硝酸酯类药物不属于常规降压药物，但可以明显缓解心绞痛症状且有一定降压作用，临床也可酌情用于稳定型心绞痛合并高血压患者。
2. 急性冠脉综合征（ACS）患者高血压的治疗
高血压对ACS预后影响较为复杂，不同实验出现矛盾结果，低血压与卒中及死亡有一定相关性。ACS患者降压时也应遵循缓慢降压、避免舒张压＜60 mmHg等原则，并选择有明确证据的药物，如β受体阻滞剂、ACEI/ARB等，可逐步增加到最大剂量。
ACS合并高血压患者，如果患者没有β受体阻滞剂使用禁忌症，起始治疗中没有内在拟交感活性的选择性的β1受体拮抗剂（美托洛尔或比索洛尔），建议在症状出现的 24小时内即开始口服用药。
若患者有持续性的缺血发作或者严重的高血压，可以考虑静脉滴注艾司洛尔。
如果患者血流动力学不稳定或者存在失代偿的心力衰竭，应该延迟β受体阻滞剂的使用，病情稳定后尽早加用。
当β受体阻滞剂有禁忌症或者有不可耐受的副作用，且患者有持续性缺血症状、没有左室功能障碍时，可以考虑使用非二氢吡啶类 CCB（地尔硫卓或维拉帕米）。
ACS合并高血压患者在单用β受体阻滞剂血压控制不佳时，联合使用ACEI/ARB类药物，必要时可以加用长效的钙拮抗剂。
为降低ACS患者风险，建议ACEI作为一线用药，不仅用于有心肌梗死病史、心力衰竭的证据或者糖尿病患者，对于左室射血分数保留的和没有糖尿病的 ACS 患者，如无禁忌，也应使用。
如ACS8合并心衰患者使用了β阻剂、ACEI和醛固酮受体拮抗剂，血压仍持续升高，可加用噻嗪类利尿剂。
心肌梗死后、左室功能障碍和心力衰竭或糖尿病的患者，在已接受β受体阻滞剂和 ACEI 的基础上可加用醛固酮受体拮抗剂。
ACS 合并高血压患者有心力衰竭（NYHA Ⅲ级或Ⅳ级）或慢性肾脏病 GFR＜30mL/min时，相比噻嗪类利尿剂，可优先使用袢利尿剂。
当考虑血管痉挛因素存在时，可选择非二氢吡啶类CCB或硝苯地平，应该注意避免使用β受体阻滞剂，因有可能诱发冠状动脉痉挛（倍他乐克6.25mg即可诱发）。
ACS 患者的高血压，也可考虑使用硝酸盐类药物降压，缓解缺血或肺淤血症状，尤其对于ACS合并急性缺血相关心衰的患者。硝酸甘油起效快，半衰期短，在不减少每搏量及增加心机氧耗量时减少肺淤血、扩张冠状动脉及促进冠状动脉侧支循环开放，通常以10µg/min开始静脉应用，每10分钟可加量10µg/min，直至患者症状缓解，并维持血压＜140/90mmHg，如果患者能良好耐受，可进一步降低至<130/80mmHg。但怀疑右室心肌梗死并且血流动力学不稳定的患者，应避免使用硝酸盐类药物。
3. 缺血性心衰患者高血压的治疗
研究表明，中国心力衰竭患者合并高血压的比率为54.6%，高血压患者心力衰竭的发生率为28.9%。
大样本的荟萃分析结果显示，SBP 每降低10 mmHg，心力衰竭发生风险显著降低28%。
心衰患者血压目标值为＜140/90mmHg，如果患者能良好耐受，可进一步降低至<130/80mmHg。
高龄患者应检查直立性血压变化，避免收缩压＜130mmHg和舒张压＜60mmHg。
心衰患者治疗高血压时一般包括药物（常需联合用药）与非药物疗法、限盐、运动训练及控制其他危险因素等方法。
射血分数降低的缺血性心衰患者首选推荐应用ACEI（不能耐受者可使用ARB），β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，这3种药物的联合也是慢性心力衰竭治疗的基本方案，可降低患者的死亡率和改善预后，又均具有良好的降压作用。
近些年来，新型药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）有逐渐取代ACEI/ARB趋势。此外，多数缺血性心力衰竭患者需要常规应用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂，也有良好降压作用，如仍未能控制高血压，推荐应用氨氯地平、非洛地平。
总之，对于冠心病合并高血压的患者，降压治疗的目标值为140/90 mmHg，如能耐受，可降至＜130/80 mmHg，应注意舒张压不宜降得过低（<60mmHg），对于＞80岁的患者，合理的血压目标值为＜150/90 mmHg。在治疗药物选择上，β受体阻滞剂，ACEI/ARB，CCB，利尿剂，包括ARNI和硝酸酯类，均有其适用人群，临床医生应结合患者的具体情况，做到降压目标值和药物选择个体化，为患者带来更多获益。
本文作者：郑州大学第一附属医院 心血管内科 姚瑞