病毒性脑炎合并双侧急性视网膜坏死综合征的临床特点
病毒性脑炎是中枢神经系统常见的急性重症疾病，临床常表现为发热、意识障碍、痫性发作、精神行为异常以及肢体功能障碍或锥体外系症状。急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis syndrome，ARN)是最严重的眼内疾病之一，可引起不同程度的视力障碍，严重时可导致视网膜脱离，患者完全失明。
国外报道病毒性脑炎合并ARN的发病率约为13.5%，中国有少量报道，其中孙冉等眼科医师报道的10例病毒性脑炎合并急性视网膜坏死患者的临床特点研究最为全面。
本研究从神经内科医师的角度总结分析了神经内科2013年10月至2015年3月临床确诊的6例病毒性脑炎合并ARN患者的临床特点，旨在提高神经内科医师对该病的认识，以早期诊断，及时治疗。
6例患者中男5例，女1例，年龄35~63(平均48)岁。
6例患者均检测血液和脑脊液中单纯疱疹病毒、风疹病毒、巨细胞病毒等病毒抗体，免疫相关抗体，结核抗体，梅毒抗体，HIV抗体；均行腰椎穿刺检查脑脊液压力；均行头颅MRI平扫加增强扫描。6例患者行眼科会诊，完善眼底检查，1例患者行双眼彩超(表1)。
表1:6例患者的临床资料
6例患者病初临床表现类似，均为高热(体温39~41℃)，头痛，呕吐，痫性发作，而后出现意识障碍，其中2例患者查血清病毒全套，结果显示单纯疱疹病毒抗体阳性。
6例患者腰椎穿刺压力检查结果示：除1例为200mmH2O，其余5例均<180mmH2O；脑脊液常规检查结果显示3例患者白细胞数轻度增加，以单核细胞为主；3例患者脑脊液白细胞数正常。脑脊液生化结果显示3例患者微量蛋白轻度增加，3例患者氯化物轻度降低，1例患者葡萄糖轻度降低。脑脊液细胞学检查结果显示：3例患者细胞数轻度增加，以激活型淋巴细胞为主，其余3例患者细胞数正常，可见个别激活型淋巴细胞。6例患者脑脊液墨汁染色、抗酸染色、革兰氏染色均为阴性。
6例患者均行头颅MRI平扫+增强+弥散加权成像检查，结果显示1例患者未见明显异常，4例患者可见双侧颞叶内侧、海马异常信号灶，1例患者可见单侧岛叶病灶(图1)。
6例患者发病前均无眼科疾病史，在病程中(意识障碍期间)发现双眼瞳孔均大于5mm，直接、间接对光反射消失。1例患者行双眼彩超，结果显示双眼玻璃体内光带、视网膜脱离(图2)。6例患者眼底检查结果示：1例患者眼底玻璃体浑浊，视乳头苍白，眼底周边可见灰白色坏死灶；4例患者因显著的晶体或玻璃体浑浊，眼底窥不清，隐约可见视网膜散在坏死灶及渗出；1例患者可见玻璃体轻至中度浑浊，视网膜脱离，视网膜点状坏死灶；6例患者经眼科医生会诊，诊断为ARN。
6例患者行更昔洛韦抗病毒治疗(0.3g静脉滴注，每12h1次，疗程满3周后改口服或鼻饲)；2例患者小剂量激素治疗，泼尼松龙片20~30mg/d口服或鼻饲；4例患者行免疫球蛋白治疗，0.4g/(kg.d)静脉注射，连续5d；同时予以营养神经、脑保护、防止激素并发症等治疗。另外，其中2例在神经系统症状平稳后及全身情况允许的情况下行局部眼科手术治疗。
出院后随访，神经内科情况：经治疗后6例患者神经系统症状均有明显好转，其中5例患者神志转清，无发热，无痫性发作，无遗留肢体功能障碍；1例患者遗留精神症状。眼科情况：1例患者双侧视力完全丧失；3例患者视力仅存光感；2例患者视力严重受损仅达手动视力。
图1:1例病毒性脑炎合并ARN的48岁男性患者的头颅MRI影像(病例3)
图2:1例病毒性脑炎合并ARN双眼彩超图可见视网膜光带，视网膜脱离(病例4)
病毒性脑炎为神经内科常见病，临床上可出现发热、头痛、意识障碍、精神症状、抽搐、偏瘫及脑膜刺激征等。目前有100多种病毒可引起病毒性脑炎，以单纯疱疹病毒感染最多见。
ARN是一种被认为由疱疹组病毒引起的严重致盲疾病，ARN患者2/3可累及双眼，也可单眼受累。ARN可与病毒性脑炎合并发生或于脑炎后发生，病毒性脑炎发病数天到数年后发生的ARN均有报道。
近年来也有ARN后出现病毒性脑炎的个案报道，如韩国研究者曾报道1例ARN患者因不规范抗病毒治疗，而后并发病毒性脑炎的病例。
病毒性脑炎合并ARN具体发病机制尚不明确，有研究表明疱疹病毒性脑炎是ARN发病的一个危险因素。Perry等发现ARN患者玻璃体与脑脊液中存在相同的病毒株，证实了病毒感染可在大脑及视网膜之间相互传播。
另有研究报道单纯疱疹病毒可潜伏在额叶和视交叉的区域，该病毒再激活后可通过轴突运输的方式，通过视神经感染视网膜，产生ARN。本文6例患者的神经系统临床表现及抗病毒治疗有效等特征符合病毒性脑炎的临床诊断。
6例患者病程中发现双侧瞳孔扩大及直接间接对光反射消失，且瞳孔改变的同时患者生命体征平稳。在完善眼科会诊后，确定6例患者合并ARN。6例患者入院时神经系统症状较重，且均在短期内导致双侧的ARN，这是否与重症病毒性脑炎患者全身免疫力低，病毒大量复制，大量噬神经病毒由颅内延视神经轴索传播从而出现严重的视神经、视网膜损害有关，有待我们进一步研究。
病毒性脑炎患者病程中出现的明显瞳孔改变或急剧的视力下降应考虑到ARN的可能，但必须排除因病毒性脑炎引起的脑组织水肿而至脑疝的可能。瞳孔发生改变的同时患者意识水平及生命体征并未发生改变可排除脑疝。
此外应与葡萄膜大脑炎(小柳-原田综合征)相鉴别，该病也可同时累及眼底和中枢神经系统，但小柳-原田综合征的中枢神经系统病变一般不重，以脑膜炎为多见，眼底检查可见葡萄膜渗出性病变。后可渐出现耳鸣、听力减退、发眉变白、白癜风、斑秃等一系列伴随症状。还应与有中枢神经系统病变表现的视神经脊髓炎相鉴别。该病可累及视神经，引起视力下降，且同时可伴有头颅影像学的改变，易误诊为病毒性脑炎合并ARN。
脑脊液水通道蛋白4(AQP4)抗体以及其他相关抗体的检测，有助于诊断。近年来随着神经内科医师对自身免疫性脑炎认识的提高，许多既往临床上可能考虑诊断为“病毒性脑炎”的患者通过抗体检测，现在可以明确诊断为自身免疫性脑炎。由于自身免疫性脑炎临床症状的多样化，不排除出现视神经、视网膜病变等眼科表现。故诊断病毒性脑炎未找到明确的病毒感染证据时，需慎重诊断病毒性脑炎合并ARN。
病毒性脑炎除对症治疗外，抗病毒治疗是关键。近年来有研究表明大剂量丙种球蛋白联合治疗及糖皮质激素等免疫抑制剂可减轻脑内的免疫反应，减轻临床症状，提高生存率，降低病死率，减轻后遗症的发生，从而改善脑炎预后。
与病毒性脑炎相似，目前ARN药物治疗主要包括全身抗病毒治疗，或同时全身加用糖皮质激素可控制眼内炎症的发展。在病情未严重影响视力前，越早开始静脉滴注更昔洛韦，获得有用视力，预后的机会就越大。因此，ARN一经确诊，应尽早开始全身抗病毒治疗。
提高局部抗病毒药物浓度可更有效地治疗ARN。有研究表明：玻璃体腔注射更昔洛韦后，可使视网膜坏死病灶消退，患者视力可明显提高。另有研究者主张对ARN患者在视网膜脱离发生前的早期施行眼科手术，可改善患眼的预后。
本研究6例患者在病毒性脑炎确诊后，均接受了规范足量的全身抗病毒治疗，在确定了6例病毒性脑炎患者合并ARN时，为挽救患者的视力，进行眼科会诊，对其进行眼科针对性的治疗，其中2例患者进行了眼科局部手术治疗以改善眼科预后。6例患者经治疗后神经系统症状均获得较好的恢复，但均遗留了不同程度的视力受损。
通过对6例病毒性脑炎合并ARN病例的特点分析，我们旨在强调病毒性脑炎合并ARN的情况并不少见，由于部分病毒性脑炎患者神志障碍，无法交流，在临床工作中往往会忽略这部分患者视网膜受累及的情况，认真仔细的体格检查，及时关注患者的瞳孔变化，及时完善眼科相关会诊及检查，可提高我国神经内科医生对该病的诊断率，使患者得到及时的治疗。
参考文献（略）