颅骨原发性非霍奇金淋巴瘤一例报道及文献复习
骨原发性非霍奇金淋巴瘤(primary non-Hodgkin's lymphoma of bone)是一类发生于骨髓而无区域淋巴结及内脏受侵的少见骨肿瘤，其发病率仅占全部恶性淋巴瘤的1％-2％，占全部淋巴结以外淋巴瘤的3％-5％，好发部位依次为下肢长骨及骨盆(50％)、上肢长骨(20％)、脊柱、肋骨等。颅骨作为首发部位的病例非常罕见，1983年国外学者报道了第一例颅骨原发性非霍奇金淋巴瘤。迄今，国内病例资料完整的个案报道不超过10例，英文文献报道不超过30例。广东药学院附属第一医院神经外科于2015年6月23日收治1例颅骨原发性非霍奇金淋巴瘤患儿，现报道如下。
病例报告
患儿男，8岁。1个月前不慎跌倒撞及后枕，当时后枕部可触及一小肿块，未作处理。数天后开始出现进食后呕吐，为喷射状，伴有头痛、发热、盗汗，以“感冒”对症处理。约10d后枕部肿块逐渐增大，质软，边界清，外院行头颅MRI+MRV检查，提示上矢状窦后部及双侧横窦近段血栓形成的可能。予脱水、溶栓、抗凝治疗1周，皮下肿物较前有所增大，停止抗凝，于2015年6月23日转入我院。查体：左侧后枕部及耳后可分别触及一大小约5cm×6cm、3cm×2cm的肿块，边界清。前者质软，有波动感，后者质地较韧，均有压痛。入院后患儿头痛加重，呕吐频繁，肿物迅速增大。头颅CT显示左枕颅内外沟通性肿块，有筛孔样骨质破坏，考虑为肉瘤样病变(图1)。MRI显示窦汇-直窦-小脑幕缘窦明显扩大，内见不规则异常信号影(图2)。CT血管造影显示：上矢状窦后部、窦汇和双侧横窦近端被肿物侵袭，左后枕部病变周围见多发迂曲血管(图3)。
患儿于2015年6月26日局麻下行左侧耳后头皮下肿物穿刺活检，病理报告为间变性大细胞淋巴瘤(图4)。次日，在全麻下行左枕部肿物切除术，术中见肿物位于皮下，灰色鱼肉样，质软，血供不丰富，边界不清，内部组织坏死，大小约10cm×8cm，枕骨虫蚀样破坏，最大骨质缺损约0.5cm×0.5cm。病理报告为骨原发性非霍奇金淋巴瘤。术后行化疗，出院前复查头颅MRI显示颅外肿物消失，颅内仍有少量肿物残留影。
讨论
按照颅骨原发性非霍奇金淋巴瘤的发病部位将其划分为两型：I型，病变原发部位在颅盖骨骨质内，包括额骨、顶骨、枕骨、颞骨鳞部；II型，病变主体位于颅底骨骨质内，包括蝶骨、筛骨及颞骨岩部，可累及蝶窦、筛窦、鼻窦及海绵窦等颅内静脉窦。
林松通过回顾分析病例发现，颅骨原发性非霍奇金淋巴瘤存在儿童和成人两个高发病年龄段，且发病年龄段与病变部位存在一定的相关性。I型颅盖骨原发性非霍奇金淋巴瘤多见于40-55岁的成人；II型颅底骨原发性非霍奇金淋巴瘤以5-15岁的儿童为主要发病人群。本例患儿8岁，肿瘤位于颅盖与颅底骨交界处。无论是颅盖骨还是颅底原发性非霍奇金淋巴瘤均以男性多见，国内已报道的病例中男女比例为3.5:1.0，这符合原发性淋巴瘤多见于男性(男女比例1.5:1.0)的性别分布特点，但由于本病发病率低，尚无法判定其发病率是否具有地域性。
骨原发性非霍奇金淋巴瘤病程较短，从出现症状到就诊，大多数在1-4个月。I型颅盖骨原发性非霍奇金淋巴瘤最常表现为单发无痛性头皮肿物，进行性增大，当病变破坏颅骨，浸润硬膜时，可表现为头痛、癫痫、局灶性神经功能障碍及意识不清等。II型颅底骨原发性非霍奇金淋巴瘤常因海绵窦、眶壁受累而表现为眼球突出、复视、视力下降，甚至失明。Nakamura等报道1例颅底骨广泛受累的原发性非霍奇金淋巴瘤表现为同侧第III、IV、V、VI、VII、IX、X和XII对脑神经麻痹，即Garcin综合征。
骨原发性非霍奇金淋巴瘤的影像学表现具有一定的特异性。颅盖骨原发性非霍奇金淋巴瘤的特征性CT表现为穿透性生长模式，出现大的无钙化软组织肿块和相对轻微的骨质破坏。而颅底骨原发性非霍奇金淋巴瘤在CT及MRI上表现为斜坡骨髓质的浸润性损害，但是外层骨皮质的轮廓尚存。
本例患儿有明确的头部撞击史，后枕部可触及一小肿块，当时未引起重视，误以为头皮血肿，之后出现发热、头痛、呕吐等。以“感冒”对症处理，头部肿物逐渐增大，于外院行头颅MRV检查提示颅内静脉窦血栓形成，即予溶栓、抗凝治疗，但头部肿物未见减少，反而增大。转入我院后，我们根据病史及外院诊疗经过，进一步分析影像学特点，并仔细查体，决定对病变进行穿刺活检，初步证实为肿瘤病变，为手术切除和术后化疗提供了依据。肿物切除后病理检查确诊为颅骨原发性非霍奇金淋巴瘤。
误诊分析：(1)患儿有明确的枕部撞击史，当时发现局部皮下肿物，边界清，有波动感，容易误诊为头皮下血肿。(2)外院MRV提示静脉窦闭塞，考虑颅内静脉窦血栓形成，予溶栓、抗凝治疗后颅内外占位均明显增大，容易误认为溶栓治疗后出血。(3)患儿有明显的颅内压增高表现，与影像学检查发现的颅内静脉窦闭塞吻合，但闭塞的原因开始认为是血栓形成，以后方考虑为肿物直接侵袭。(4)颅骨非霍奇金淋巴瘤少有报道，发病率低，临床症状体征及影像学表现均缺乏特异性，对其认识不足是被误诊的主要原因。