脊髓前动脉综合征报告1例及文献复习
脊髓前动脉综合征 (ASAS) 也称Beck综合征，是神经系统疾病中极为少见的脊髓缺血性疾病，且疾病进展迅速，常延误治疗。
本研究对收治颈椎MR表现为“蛇眼征”的典型ASAS患者1例进行总结，报告如下。
患者入院前3 d干农活后突然出现后颈部及背部剧烈疼痛，伴大汗，约9 h后出现右上肢无力，在当地社区医院静脉滴注活血化瘀药物后未完全恢复，渐四肢活动均无力，于当地医院诊治，行颅脑MRI示多发腔隙性脑梗死，给予静脉滴注改善循环、脱水等药物，症状未见好转，四肢无力渐进性加重，发病36 h后出现二便困难，为进一步治疗，遂来本院。
既往糖尿病病史2年，未系统治疗；高血压病史约5年，口服“硝苯地平缓释片Ⅱ20 mg，1次/d”，血压控制可；发病前无感染史。
入院查体：T36.4℃，BP 140/70 mmHg，神清语利，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常，眼球运动自如，无眼震，双耳听力粗测正常，伸舌居中，无舌肌萎缩及纤颤，悬雍垂居中，咽反射正常。左上肢近端肌力5级，远端肌力4级，左下肢近端肌力3级，远端肌力2级，右上肢近端肌力5级，远端肌力3级，右下肢近端肌力4级，远端肌力2级，双上肢肌张力正常，双上肢腱反射 (++) ，双下肢肌张力低，双侧膝腱反射 (-) ，跟腱反射 (-) ，双侧腹壁反射减弱，双侧巴宾斯基征 (-) ，双上肢前臂尺侧痛觉过敏，T4节段以下皮肤浅感觉减退，深感觉正常。
颈椎MR平扫+增强：(1) C7节段颈髓腹侧异常信号，考虑缺血改变或损伤可能大。(2) C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出。(3) 增强扫描未见确切异常强化，见图1。
颈部CTA：(1) 左侧椎动脉 (平C5～7锥体节段) 未见显影，平C2～4椎体节段管腔节段性狭窄，枕骨大孔水平局部管腔狭窄，V5段局部管腔轻度狭窄。(2) 右侧椎动脉起始处管腔轻度狭窄，见图2。
该患者入院诊断为ASAS，给予阿司匹林肠溶片以抗血小板聚集，灯盏花素以改善循环，瑞舒伐他汀以调脂，并配合针灸、康复等治疗。经治疗20d出院时患者左下肢近端肌力4级，远端肌力3级，右下肢近端肌力5级，远端肌力4级，仍二便障碍，继续予以抗血小板聚集药物等巩固治疗。
ASAS约占所有卒中的1.2%，由Spiller (1909年) 根据脊髓的血液供应分布确定为脊髓前动脉闭塞综合征。脊髓前动脉以中央动脉 (沟连合动脉) 分支供应脊髓前角、侧角、中央灰质、背核以及前索和侧索前部，以软脊膜动脉网供应脊髓前2/3白质外缘。胸髓段的脊髓前动脉较细，在T3～10段发出的中央动脉最少，因此胸髓供血相对不如颈腰髓丰富。
脊髓前动脉区域梗死常源于椎外侧支动脉的动脉粥样硬化、主动脉粥样硬化或主动脉夹层动脉瘤。ASAS的主要危险因素是高血压、吸烟、糖尿病、高胆固醇血症，以及脑血管病史。
ASAS起病急，可在数小时或数日内逐渐加重，主要临床表现：
(1) 脊髓梗死患者最早出现与病变节段相对应的肩背痛，大多为根性放射痛，疼痛症状可在短期内获得自限缓解。
(2) 波及皮质脊髓束出现病灶以下的上运动神经元瘫痪，早期表现为迟缓性瘫痪，脊髓休克期过后转为痉挛性瘫痪。
(3) 病灶平面以下的痛温觉障碍，深感觉正常。
(4) 双侧内脏活动的上下行传导束累积而出现内脏反射的变化，如尿潴留、尿失禁，也可出现出汗异常及冷热感等自主神经症状。
图1：颈椎MR平扫+增强
注：1a，矢状位T2WI示C7平面脊髓腹侧病灶略高信号；1b，FLAIR示病灶高信号；1c及1d，轴位T2WI示病灶累及脊髓前2/3区域对称性高信号，并呈“蛇眼征”。
图2：颈部CTA表现
目前诊断ASAS的最佳影像检查是MRI，超急性期MRI表现多无异常。发病24 h后的亚急性期，脊髓缺血节段前2/3呈T1WI低信号、T2WI高信号，部分患者T2轴位扫描可见典型的脊髓前角圆形病灶，呈“蛇眼征”。
脊髓蛇眼征是脊髓MRI横断面T2像上双侧脊髓灰质前角对称高信号，可见于脊髓前动脉闭塞、肌萎缩侧索硬化、平山病、颈椎病、脊髓灰质炎、视神经脊髓炎和副肿瘤性脊髓病等。前角细胞对于缺血缺氧比较敏感，一旦发生血供下降，此区域最容易出现病变而表现为“蛇眼征”，此部位也正是在沟连合动脉和血管冠之间的分水岭区域。
本例患者以神经痛起病，且四肢无力，双下肢肌张力低，T4节段以下皮肤浅感觉减退，双上肢前臂尺侧痛觉过敏，深感觉正常，二便障碍，结合颈椎MRI典型的“蛇眼征”，病灶定位于脊髓C7平面前索及侧索。
患者为老年男性，活动后卒中样急骤起病，无感染病史，无明确外伤病史，以神经根痛，病灶水平以下的迟缓性瘫痪且渐进性加重，分离性感觉障碍及二便障碍为临床表现，且患者有高血压病、糖尿病，存在血管病的危险因素，结合颈椎MRI及颈部MRA，故定性诊断为ASAS。
急性脊髓炎患者发病前多有感染史，起病较ASAS慢，无急性疼痛或根性疼痛等首发症状，脑脊液白细胞数目可明显增加，急性期MR可见斑片样长T1WI、长T2WI异常信号，一般为脊髓横贯性损害的表现，故本例患者不考虑急性脊髓炎。
ASAS因病因不同所以治疗不同，血管病变为主者与脑梗死治疗原则基本相同，可行溶栓、降纤、抗凝、改善循环治疗，辅以神经保护药物，进行康复锻炼，并注意呼吸系统感染、泌尿系感染、褥疮等并发症。目前国际上对脊髓梗死的rt-PA溶栓治疗已有初步探索，并起到一定效果。脊髓梗死发病的预后与初始症状的严重程度相关。
ASAS发病率低，临床症状复杂，易误诊和漏诊，本例报道旨在提醒临床医师对ASAS提高重视，尤其是临床症状和影像学特征，早发现早治疗，减少致残率，获得较好的预后。