以锥体外系为主要临床表现的渗透性脱髓鞘综合征1例
渗透性脱髓鞘综合征(osmoticdemyelination symdrome，ODS)是一种少见的急性非炎性中枢脱髓鞘性疾病，病变可累及中枢神经系统多个部位，根据发病部位的不同，分为脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis，CPM)和脑桥外髓鞘溶解症(extrapontine myelinolysis，EPM)。
CPM表现为对称性累及脑桥中央，EPM累及脑桥以外的区域，如尾状核、壳核、小脑、丘脑、皮质下白质等部位，CPM或EPM可单独发生，也可合并发生。该病在临床中较为少见，易被漏诊和误诊。
医院收治1例CPM合并EPM患者，有垂体后叶素止血史、慢性乙型肝炎病史，但血清钠正常，临床较为少见。
患者 男，38岁。因“流涎、吞咽困难伴反应迟钝3 d”于2017-10-07入院。
2017-09-17患者因过量饮酒导致“上消化道出血”在外院住院治疗，给予垂体后叶素止血(共2d，具体用量不详)，抑制胃酸，保护胃黏膜，补液等治疗，期间查电解质正常，2 d后自动出院。
2017-10-04无诱因被高速交警发现存在危险驾驶(倒车)行为而拦截，发现其反应异常，明显流涎，伴轻度言语不清，症状进行性加重。
2017-10-05出现吞咽困难，反应迟钝，生活自理能力下降，行为异常，易哭泣，肢体僵硬，行走不稳，外院MRI检查提示脑桥中央部分异常信号，疑诊“脑干梗死”，为进一步诊治，遂来我院。
门诊以“脑干梗死”于2017-10-07收入我院神经内科。
既往：慢性乙肝病史10余年，消化道出血史。
体格检查：体温 36.2 ℃，脉搏 72次/min，呼吸 18次/min，血压107/63 mmHg。发育正常，消瘦，精神差，皮肤轻度黄染，巩膜无黄染，心、肺、腹检查(-)。
神经系统体格检查：神志清楚，重度构音障碍(大部分言语不能理解)，言语应答尚切题，易激动，哭泣；双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，光反应灵敏；额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌不能；双手不自主摸鼻动作，双上肢主动屈曲位，四肢肌力Ⅴ-级，四肢肌张力稍高，可及轻微齿轮感，共济试验不合作，Romberg征(-)；感觉查体正常；腱反射正常，病理征未引出。
血常规：RBC 5.41×1012个/L，HGB 114.00 g/L。尿常规：尿胆原+2 。肝功：总胆红素 70.7 μmol/L，直接胆红素 24.8 μmol/L，间接胆红素 45.9 μmol/L。输血前检查：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。HBV-DNA乙肝肝炎 3.78E+03↑<1 000 IU/mL。
肾功、血糖、血脂、血氨、铜蓝蛋白、自身抗体系列、甲功、脑脊液检查、角膜K-F环正常。
头颅MRI示：脑桥中央部及尾状核、壳核双侧对称性的长T1、长T2信号，边界清楚，无明显占位效应，DWI呈高信号改变(图1)。
入院定位诊断：情感障碍定位于大脑皮层，流涎、吞咽困难、构音障碍、肌张力高定位于椎体外系。
结合患者上消化道出血史、垂体后叶素治疗史、慢性乙型肝炎史，
定性诊断：考虑渗透性脱髓鞘综合征
住院期间给予多巴丝肼0.125 g，2～3次/d，普拉克索0.25 mg，3次/d；帕罗西汀10 mg，1次/d；甲泼尼龙 500 mg/d，冲击治疗，3 d后递减；营养神经、改善循环。
经过1个月的治疗，构音障碍、吞咽困难、反应迟钝等症状有所好转；经1 a的治疗及随访，患者上述所有症状全部消失，未遗留明显后遗症，复查MRI，脑桥病灶仍然存在，但基底节区的病灶较之前减轻(图2)。
1950年ADAMS和VICTOR首次报道了脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis，CPM)。CPM是脑桥基底部的急性髓鞘溶解性病变，病理特征为脑桥基底部对称分布的神经纤维脱髓鞘，神经细胞和轴索相对完好。1962年MATHIESON等发现脑桥外也可以受累，称其为脑桥外髓鞘溶解症(extrapontine myelinolysis，EPM)。
ODS的确切决定因素仍未完全阐明。多数学者认为大脑对渗透压的变化具有快速调节和慢速调节的特点。当发生急性低钠血症时，电解质快速向细胞外转移，以维持脑容量。钠和氯离子在几分钟内就会丢失，钾离子的丢失会在几小时内逐渐发生。肌醇、牛磺酸、谷氨酰胺、谷氨酸、肌酸、磷酸肌酸和甘油酰胆碱等有机渗透分子被转运到细胞外，使大脑处于适应状态。当处于适应状态时，如慢性低钠血症时，由于细胞内渗透物质水平较低，大脑最容易发生渗透性脱髓鞘。
ODS通常发生于快速纠正低钠血症的过程中，也可以发生于高钠血症、慢性酒精中毒、肝移植、糖尿病、低钾血症、垂体手术、肝细胞功能障碍、锂中毒、低磷、化疗与慢性肾衰竭，同时也可以发生于没有低钠血症的病人。但目前报道的血清钠正常的渗透性脱髓鞘大多发生于长期酗酒或是突然酒精戒断后。垂体后叶素由催产素和加压素组成。后者可激活位于血管平滑肌细胞内的V1型受体，导致血管收缩。因此，垂体后叶素已被用于胃肠道或肺出血，其作用类似于止血钳。此外，血管加压素通过激活肾集合管细胞基底外侧膜中的V2型受体，从而增加水的重吸收，导致血浆渗透压降低。
本例患者发生脱髓鞘的原因可能与该病人消化道出血使用“垂体后叶素”治疗，血浆渗透压下降，期间快速补液，血浆渗透压急剧变化导致脱髓鞘，且该患者合并有慢性乙型肝炎、营养不良等造成渗透性脱髓鞘的危险因素，更易发生脱髓鞘。但该患者较为特殊，在患病期间查电解质始终正常，因此，不仅只有低钠血症可导致渗透性脱髓鞘，且可以发生于电解质正常的病人。
CPM的临床表现可能有昏迷、意识障碍、四肢截瘫、闭锁综合征、假性延髓麻痹、运动障碍、精神症状或轻度动眼神经功能障碍。仅伴影像损害但无临床症状的病例也被报道。
EPM的临床表现多样，与受累部位有关，可出现共济失调、不自主运动或帕金森样症状、肌张力障碍和震颤。
本例患者主要以吞咽困难、行走不稳、四肢肌张力高等椎体外系为主要临床表现，用多巴丝肼0.125 g，2～3次/d，普拉克索 0.25 mg，3次/d后，患者症状明显改善。因此，对于以椎体外系为主要临床表现的患者，应与其他可引起椎体外系症状的疾病仔细鉴别，以免漏诊。若CPM和EPM一起发生，临床诊断具有一定挑战性。
ODS的诊断是基于临床神经学检查，并经影像学研究证实。MRI是诊断的主要方法，优于CT。CPM的头颅MRI表现为脑桥中央基底部T2加权高信号“三叉戟”病灶，T1加权低信号。
脑桥中央髓鞘溶解症可伴有脑桥外髓鞘溶解症，表现丘脑、基底节区域有对称性的T1加权低信号、T2加权高信号病灶。研究表明，DWI可以在症状出现的24 h检测ODS的扩散系数，因此DWI有助于早期诊断。因此，对于可疑的ODS患者，需要早期进行DWI序列检查，以早期诊断ODS。由于MRI表现可能落后于临床表现长达4周，因此最初的阴性结果并不排除ODS，建议在2周内进行复查。
本例患者MRI表现为脑桥内均匀、清晰的区域，T1像上具有对称的低密度，T2像上有典型的“三叉戟”病灶，双侧基底节区有对称性的T1加权低信号、T2加权高信号病灶；病灶在DWI上信号明显增强。患者入院电解质正常，并不能排除渗透性脱髓鞘疾病，结合典型影像学表现，有助于ODS的诊断。
图1：脑桥中央部及双侧尾状核、壳核双侧对称性的长T1、长T2信号，脑桥中央可见“三叉戟”样长T1、长T2信号，边界清楚，无明显占位效应，DWI上呈高信号
图2:复查MRI示，脑桥的病灶仍然存在，但基底节区的病灶较之前减轻
渗透性脱髓鞘是一种发展迅速，症状严重的疾病，若未及时发现，会造成严重的后遗症。该例患者虽然影像学表现较典型，但临床表现主要是以椎体外系为主要表现，且电解质正常。对于电解质正常ODS，更应该引起重视，及早发现，及早治疗，以免延误病情，影响预后。