高敏肌钙蛋白时代，我们是否还需要冠脉CT？
胸痛患者看hs-cTnI还是冠脉CT，这是一个问题。
在高敏肌钙蛋白（hs-cTnI）时代我们是否依然需要冠脉CT？作为每一个临床医生都需要思考的问题，今年的AHA大会上来自纽约威尔康奈尔医学院的Quynh.Truong教授给出了答案。
图1：会议题目
讲者以冠脉CT指导的诊治与hs-cTnI为主的标准治疗相比较的大型临床研究为引，介绍了冠脉CT对冠脉解剖学狭窄、斑块特征的识别、对治疗的指导，及对临近器官病变的诊断等多方面的意义。
下面一起欣赏讲者的精彩内容吧！
理解这个问题，我们首先要知道：
▎在使用肌钙蛋白时，肌钙蛋白有哪些长处，又有哪些短板呢？
- 肌钙蛋白具有特异性的，且能检测到非常轻微的心肌损伤，但损伤和梗死还有缺血是有差别的，不能一概而论；
- 肌钙蛋白在症状出现3小时后才会升高，中间的空白区域肌钙蛋白是正常的；
- 不同的人群，不同的肌钙蛋白种类，其正常值上限不一样，这需要以情况判断。
图2：标准胸痛患者诊治疗程
图中我们看到临床工作中常见的胸痛病人入院评价的标准流程，首先通过心脏评分系统（通过心电图、年龄、心血管危险因素等打分）进行对患者进行评价，区分高危及低危患者。
无论是高危还是低危患者，均需进行hs-cTnI检查，如果肌钙蛋白升高，立即住院治疗。
对于肌钙蛋白正常的低危患者，可以出院观察；而对肌钙蛋白正常的高危患者，可以直接入院或者完善影像学检查（例：冠脉CT），再行决定是否入院[1]。
图3：冠脉CT指导胸痛患者诊治的大型临床研究
▎而利用冠脉CT指导诊治相对于标准的胸痛评估流程指导诊治，冠脉CT有何优势？
讲者引用了三个大型多中心的病例对照研究[2-4]去论述，总结为以下三点：
- 利用冠脉CT指导诊治可以缩短胸痛患者的住院时间；
- 与标准的胸痛评估流程相比，冠脉CT对胸痛患者的分类更加准确、安全；
- 冠脉CT指导诊治费用更少。
图4：ACS可能性评价流程
2017年发表于权威杂志Clinical Chemistry的一篇研究[5]阐述了如何利用高敏肌钙蛋白、冠脉CT、心血管危险因素来评定急性冠脉综合征（ACS）的可能性。
我们从图中可以看出，对于中等可能性的ACS患者（hsTNI≥4 ng/L，<99th percentile）来讲，如果hs-cTnI在没有明显随时间变化而变化时，冠脉CT在明确ACS可能性上至关重要。
图5：BEACON研究
2016年JACC上发表的BEACON研究[6]表明，对于因胸痛急诊住院的病人来讲，利用冠脉CT进行诊治与基于hs-cTnI的标准诊治流程相比，两者住院时长和费用并无差别。
图6：冠脉CT在NSTEMI患者中的应用
2019年发表于JACC的研究[7]表明：在非ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者中，与基于hsTnI的常规诊治疗程相比，冠脉CT不仅可以减少34%的侵入性冠脉检查，还可以减少心血管事件的发生。
是否行侵入性的冠脉检查（如冠脉造影），早期冠脉CT是一个更加安全的评定方式。
图7：冠脉CT精确识别斑块特征
2014年JACC发表的一篇研究[8]证明：冠脉CT相对hs-cTnI的独特优势在于冠脉CT可以分析斑块特征、区分出高危斑块，而高危斑块被证明是ACS的独立危险因素。这一点从病理生理学上佐证了上述研究的结果。
FFRCT是一种无创且价格较低的测量FFR数值（可以反应真实血流情况，越大越好）的方法，它结合了冠脉CTA解剖和FFR功能评价，不需特殊的扫描方案和使用额外的药物，只需以静态CTA数据为基础，采用计算流体力学方法来模拟冠脉内血流与压力，再经过复杂图像处理和运算过程，可以获取冠状动脉树任意点上的FFR值。
图8：FFRCT在冠心病中的应用
2019年发表于JCCT上的一篇研究[9]证实，FFRCT值可以反映冠脉狭窄的情况，并且与ACS、血运重建、高危斑块均相关，图中我们可以看到，通常我们认为FFR=0.8是判定一个冠脉病变的截点，以此为基础去决定是否要进行侵入性检查或干预。
▎那么冠脉CT对患者的治疗及预后有没有影响呢？
图9：冠脉CT与远期心血管事件
2018年发表在NEJM的一篇研究[10]证实了：在5年的随访后，利用冠脉CT指导治疗可以大大的降低不良心血管事件的发生。这证明了冠脉CT不仅对胸痛患者的诊断、分类有着重要的作用，对于患者的治疗也有重大的意义。
图10：冠脉CT的“意外收获”
除了对心脏本身的诊断，做冠脉CT的同时我们还可能会有一些“意外的收获”，在进行冠脉CT的拍摄的同时，也会扫到肺、肝、食管、主动脉等器官，如果这些器官有问题，我们也能在做冠脉CT的同时发现。如上图所示：是做冠脉CT时“顺便”发现的疾病，如食管裂孔疝、主动脉夹层、肺栓塞、肺癌等。
小 结
即使在hs-cTnI的时代，冠脉CT仍具有着独特的不可代替的作用，尤其在中高危患者中。
冠脉CT可以反映冠脉解剖结构上的狭窄及斑块性质，对于排除冠心病意义重大，可以指导冠心病治疗、行冠脉CT时还可能发现临近器官的病变。
在临床工作中，用好hsTnI和冠脉CT两把锐剑，为胸痛病人的健康保驾护航！
参考文献：
1. Mahler SA, et al. Use of the HEART Pathway with high sensitivity cardiac troponins: A secondary analysis. Clin Biochem. 2017 May;50(7-8):401-407.
2. Goldstein JA, et al. The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) trial. J Am Coll Cardiol. 2011 Sep 27;58(14):1414-22.
3. Litt HI, et al. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2012 Apr 12;366(15):1393-403.
4. Hoffmann U, et al. Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain. N Engl J Med. 2012 Jul 26;367(4):299-308.
5. Ferencik M, et al. High-Sensitivity Cardiac Troponin I as a Gatekeeper for Coronary Computed Tomography Angiography and Stress Testing in Patients with Acute Chest Pain. Clin Chem. 2017 Nov;63(11):1724-1733.
6. Dedic A, et al. Coronary CT Angiography for Suspected ACS in the Era of High-Sensitivity Troponins: Randomized Multicenter Study. J Am Coll Cardiol. 2016 Jan 5;67(1):16-26.
7. Smulders MW, et al. Initial Imaging-Guided Strategy Versus Routine Care in Patients With Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2019 Nov 19;74(20):2466-2477.
8. Puchner SB, et al. High-risk plaque detected on coronary CT angiography predicts acute coronary syndromes independent of significant stenosis in acute chest pain: results from the ROMICAT-II trial. J Am Coll Cardiol. 2014 Aug 19;64(7):684-92.
9. Ferencik M, et al. Non-invasive fractional flow reserve derived from coronary computed tomography angiography in patients with acute chest pain: Subgroup analysis of the ROMICAT II trial. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2019 Jul-Aug;13(4):196-202.
10. Newby DE, et al. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2018 Sep 6;379(10):924-933.
本文首发：医学界心血管频道