胃造瘘术治疗晚期食管癌一例方法共享。

【一般资料】
男性,74岁,职员。

【主诉】
发现食管癌、右肺癌1月余,无法进食7天。

【现病史】
患者2020年2月10日因“进食梗阻不畅进行性加重”就诊于我院行上消化道透视示:考虑右肺占位,食管下段占位。行胸部CT示:符合右肺周围型肺癌CT表现;右肺叶结节灶,不排除转移;双肺支气管扩张并感染;双侧胸膜增厚;食管下段管壁不规则增厚,考虑食道癌。患者仍可进食半流质食物,未行治疗。3月10日就诊于林州市肿瘤医院行胸上腹部CT示:符合食管癌表现;纵隔内见淋巴结;右肺肿物;双下肺斑点影;左肾囊肿。考虑患者高龄,予中药治疗。此期间患者流质饮食,自3月25日起突然出现无法进食、进水,即食即吐,吐多量白色泡沫状涎液,为进一步系统诊疗入院,入院症见:无法进食、进水,即食即吐,吐多量白色泡沫状涎液,时恶心、呕吐,无烧心、反酸,全身乏力,无腹痛、腹泻,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气短,小便畅,大便多日未行。近3月体重下降约30kg。

【既往史】
患者10余年前因“阑尾炎”行手术治疗。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病病史,否认重大外伤史、其他手术史,否认输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。

【查体】
T:36.6℃,P:79次/分,R:19次/分,BP:115/65/mmhg。老年男性,神志清楚,精神差,发育正常。营养正常,自主体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿、充血,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻未见畸形,无异常分泌物。口唇无发绀,扁桃体无肿大及化脓。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺未及肿大,颈静脉无怒张。胸廓对称,桶状胸,双侧呼吸均等,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界不大,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,活动自如。双下肢无水肿。肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。

【辅助检查】
2020-04-09胸部+上腹部增强CT示:1、考虑食道下段食道癌可能性大;2、肺内炎症,纤维灶,局部支气管扩张;3、双侧胸膜局部增厚、粘连;4、双侧胸腔少量积液;心包局部积液;5、右上前纵隔区较大不规则软组织密度肿块灶,考虑淋巴结转移并浸润心包及胸膜可能性大;6、左肾囊肿。

【初步诊断】
1、食管癌,2、右肺癌,3、肺部感染。

【诊断依据】
患者因“发现食管癌、右肺癌1月余,无法进食7天”入院。查体:胸廓对称,桶状胸,双侧呼吸均等,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界不大,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。2020-04-09胸部+上腹部增强CT示:1、考虑食道下段食道癌可能性大;2、右上前纵隔区较大不规则软组织密度肿块灶,考虑淋巴结转移并浸润心包及胸膜可能性大。

【鉴别诊断】
纵隔肿瘤:是一种常见的胸部肿瘤,根据位置分为前、中、后纵隔原发性肿瘤,部分可无明显症状,随肿瘤增大会出现典型的胸痛、咳嗽、压迫症状、神经系统症状等。行肿瘤标志物、胸部CT、纵隔镜等检查可资鉴别。

【诊治经过】
入院后完善血常规、肝肾功、肿瘤标志物等相关辅助检查。择期在全麻下行胃造瘘术。麻醉成功后,取仰卧位,术区皮肤常规消毒、铺巾,取上腹正中竖切口长约10cm,逐层切开各层皮肤进腹,未见明显积液,牵出胃组织,取胃前壁大弯侧与小弯侧中点为造口处,在预定造口处行荷包缝合,并切开胃壁全层,吸尽胃液,插入24号蕈状导管5cm左右,收紧荷包缝合线使浆膜内翻紧贴导管,于第一个荷包缝合线外1cm处再做一荷包缝合并收紧结扎。导管内注入温生理盐水200ml,未见造瘘口渗漏,于切口左侧腹壁戳一小口,将导管自此口引出并缝合固定。手术顺利,术后安返病房,给予禁饮食、抗炎、抑酸、营养支持及对症治疗。

【临床诊断】
1、食管癌,2、右肺癌,3、肺部感染。

【分析总结】
该患者为高龄患者,身体一般状况较差,明确诊断后,结合中药治疗,此期间一直流质饮食,后突然出现无法进食、进水,即食即吐,吐多量白色泡沫状涎液,对这类患者,治疗上应予综合治疗,为解决进食问题,我们采用胃造瘘股姑息手术,术中应注意在第一个荷包缝合线外1cm处再做一荷包缝合并收紧结扎,导管内注入温生理盐水,观察有无造瘘口渗漏,充分利用胃肠道的功能给予营养方面的补充,术后注意造瘘口附近炎症,应经常冲洗等预防瘘口出现感染等。患者的生活质量可以得到一定的改善,避免了过多的输液。

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