痛风肾病（尿酸性肾病）中医诊疗方案
痛风肾病（尿酸性肾病）中医诊疗方案
诊疗方案说明：适用于痛风肾病（尿酸性肾病）CKD1-3期的住院患者。
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断：参照《中医肾脏病学》（沈庆法主编，上海中医药大学出版社，2007年）。
痛风肾病诊断依据：尿浊（蛋白尿）、水肿、夜尿频，神疲乏力，腰酸腰痛，关节肿胀或不利，甚至呕恶频作，口有尿臭等主要症状。
2．西医诊断：参照2008年中华中医药学会肾病分会尿酸性肾病的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）。
（1）多见于中年以上男性患者或绝经期妇女，有痛风性关节炎或痛风结节、尿酸性尿路结石等病史。
（2）男性血尿酸>417µmol/L（7.0mg/dl），女性血尿酸>357µmol/L（6.0mg/ml）；肾功能正常者，尿尿酸分泌超过800mg/d（418mmol/d）。
（3）临床可见慢性间质性肾炎表现，早期可仅有轻至中度蛋白尿及尿浓缩功能减退（晨尿渗透压低），肾小球过滤正常，晚期可有高血压和氮质血症。
（4）肾小球滤过率≥30ml/min。
（5）排除继发性尿酸性肾病。
（二）证候诊断
本病以本虚为主或可兼标实证（1～2个），临床常见证候如下：
1．本证
（1）脾肾气虚证：面色无华，腰膝酸软，食欲不振。神疲乏力，下肢浮肿，口淡不欲饮，尿频或夜尿多。舌淡红，有齿痕，苔薄，脉细。
（2）脾肾阳虚证：面色苍白（或黧黑），浮肿，畏寒肢冷，腰膝关节酸痛或冷痛，足跟痛。精神萎靡，纳呆或便溏（五更泄），遗精、阳痿、早泄或月经失调，夜尿频多清长。舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。
（3）气阴两虚证：腰酸膝软，面色无华，少气乏力。口干咽燥，五心烦热，夜尿频多，筋脉拘急，屈伸不利，大便干结。舌质红，舌体胖，脉弦细无力。
（4）阴阳两虚证：腰酸膝软，极度疲乏，畏寒肢冷，五心烦热。头晕目眩，大便稀溏，夜尿清长，口干欲饮，潮热盗汗。舌淡白、胖嫩，有齿痕，脉沉细。
2．标证
（1）湿热内蕴证：四肢沉重，关节灼热肿痛，颜面或下肢浮肿。皮肤疖肿、疮疡，咽喉肿痛，关节痛风石形成，局部红肿疼痛，小便黄赤、灼热或涩痛不利，大便黏滞不爽或秘结。舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
（2）瘀血阻络证：腰及全身关节刺痛，痛有定处、拒按，口唇、齿龈、爪甲紫暗，肤表赤缕，或腹部青筋外露。面色黧黑或晦暗，肌肤甲错或身有瘀斑，肢麻屈伸不利，病久关节变形。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或细。
（3）寒湿痹阻证：畏寒，关节冷痛重着，遇寒加重，得热痛减。局部酸麻疼痛，昼轻夜重，常于天寒雨湿季节发作，或见皮下硬结，红肿不甚，夜尿多，小便清长。舌淡胖，苔白滑，脉弦紧或迟缓。
（4）痰浊内阻证：面色萎黄，关节肿痛不红，肢体困重或麻木、屈伸不利。头重昏蒙，胸脘痞闷，纳呆恶心，口干不欲饮口中黏腻，咳白黏痰。舌质淡胖，苔白厚腻，脉滑或弦。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药
根据本病以本虚为主，兼见标实的特点，治疗以治本为主或标本同治。
1．本证
（1）脾肾气虚证
治法：健脾益肾。
推荐方药：参芪地黄汤加减。熟地、山茱萸、泽泻、山药、茯苓、丹皮、黄芪、党参、牛膝、肉苁蓉、杜仲等。
中成药：冬虫夏草制剂如金水宝胶囊、百令胶囊等。
（2）脾肾阳虚证
治法：温补脾肾。
推荐方药：金匮肾气丸合参苓白术散加减。熟附子、茯苓、山药、山茱萸、党参、白术、薏苡仁、桂枝、甘草、熟地黄、党参等。
中成药：金匮肾气丸、参苓白术散、百令胶囊等
（3）气阴两虚证
治法：益气养阴。
推荐方药：清心莲子饮加减。黄芪、党参、地骨皮、麦冬、茯苓、柴胡、黄芩、车前子、石莲子、甘草等。
中成药：清心莲子丸等。
（4）阴阳两虚证
治法：滋阴助阳。
推荐方药：金匮肾气丸加减。熟地、山药、山芋、茯苓、丹皮、泽泻、附子、肉桂等。
中成药：六味地黄丸等。
2．标证
（1）湿热内蕴证
治法：清热利湿、通络止痛。
推荐药物：威灵仙、牛膝、苍术、黄柏、胆南星、桂枝、桃仁、红花、羌活、白芷、海风藤、青风藤等。
中成药：黄葵胶囊、四妙丸等。
（2）瘀血阻络证
治法：活血化瘀、通络止痛。
推荐药物：桃仁、红花、生地、白芍、当归、川芎、鸡血藤、地龙等。
中成药：血府逐瘀丸等。
（3）寒湿痹阻证
治法：温阳散寒，除湿止痛。
推荐药物：桂枝、制附片、白芍、知母、黄芪、细辛、苍术、白术、甘草等。
中成药：小活络丹、寒湿痹片等。
（4）痰浊内阻证
治法：温化痰饮，泄浊通络。
推荐药物：茯苓、桂枝、白术、陈皮、法夏、土茯苓、萆薢、苍术、益母草、甘草等。
中成药：二陈丸等。
（二）静脉滴注中成药注射剂
伴有瘀血证时静脉滴注参芎葡萄糖注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液或红花注射液。
（三）针灸疗法
火针放血疗法适宜湿热蕴结型的患者。
五输穴是人体的特定穴，分布在四肢肘膝以下，与痛风病变部位吻合。主穴：行间、商丘、复溜；配穴：太溪、三阴交、肾俞、足三里。
（四）外治法
局部红肿外敷：（1）金黄膏；（2）黄连膏与消瘀膏按1：1比例；（3）新癀片，适量外用。
（五）其他治疗
1．中药保留灌肠：适用于血肌酐升高且大便不通畅患者，方药如下：大黄、牡蛎、丹参、坤草、蒲公英等。
2．中药结肠净化：适用于早中期慢性肾衰竭患者，辨证选择不同方剂。每次30分钟，10～14次为1疗程，可连续做1～2个疗程。痔疮、肠道肿瘤等患者慎用。
（1）湿热内蕴证
方药：大黄、黄连、黄芩、半夏、草果仁、蒲公英、牡蛎、土茯苓等。
（2）瘀血阻络证
方药：连翘、桃仁、丹参、赤芍、当归、大黄、蒲公英、牡蛎、土茯苓等。
（3）脾肾气虚或脾肾阳虚证
方药：黄芪、党参、熟地、枸杞、大黄、丹参、蒲公英、牡蛎、连翘、土茯苓等。
3．中药离子导入，适用于尿酸性肾病出现关节肿胀疼痛。
方药：白芷、连翘、黄柏、苍术、薏米、牛膝、大黄、姜黄、南星、花粉、陈皮、厚朴。
（六）内科基础治疗。
对症降压、调脂、纠正贫血、调整离子紊乱、通便排毒等。
（七）护理调摄
1．低嘌呤饮食
牛奶、鸡蛋、精白米、面、糖及多数蔬菜含嘌呤较少，患者应尽量选择这类食物。含嘌呤高的食物有动物的内脏、各种肉汤、鱼类，如鱼卵、虾、沙丁鱼、鹅及酵母等应禁食。含嘌呤中等的食物有牛肉、猪肉、羊肉、菠菜、蘑菇、干豆类、芦笋等一般不宜食。
2．调摄情志
紧张、过度疲劳、焦虑、强烈的精神刺激会诱发本病发作。因此，应加强心理疏导，减慢行为节奏，设法消除各种心理压力，保持心情舒畅。
3．多饮水，碱化尿液
多饮水，每天尿量2000ml以上。同时，碱化尿液，多吃蔬菜类食物，必要时可口服碳酸氢钠或 12.5%枸橼酸钾，控制尿液的pH值在 5.8～7.0之间。但是尿液的长期碱化，又会产生磷酸盐、钙盐沉着的可能性，故应避免长期过度碱化。
4．关节疼痛的护理
适当抬高患部关节，让患部休息，局部红肿热痛剧烈，用碎冰袋外敷，亦可用清热解毒、活血祛瘀的中草药研末外敷。
5．并发尿路结石护理
水分可帮助尿酸排出体外，减少沉积，如无水肿，可多饮水，多排尿，每天保持 2000ml 以上，并注意碱化尿液，以减少结石发作。