周末分享：漫聊用药细节
漫聊用药细节
末流郎中
人，在节奏快或急功近利的情况下，会变得浮躁，从而只取事物的“大概，差不多，应该可能”之类的粗架子，导致了细节的缺失和忽略。那么做为直面生命的医药，细节非常重要，有时马虎大意就很不妥，会有问题的。
比如说，《伤寒论》（宋本）第十二条桂枝汤下的文字，就非常重要。
原文如此：上五味，㕮咀三味。以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
关于㕮咀，可定义为中药饮片的一个制作法。《五十二病方》里就有这一类说法。东垣说古无刀，其实战国七雄里的魏，冶铁术就很高了，这个存疑吧。总之使药物变得细碎易煎就妥了。煎药是微火煮取，由七升水到三升水，这是煎煮要求。去滓，是趁热倒出。适寒温，是指口感合适。服一升，这是用量。服已须臾，指一会儿，须臾是个时间量词，约如今的48分钟左右。也就是说，药力运行了时。这个时候要啜热粥一升余，以助药力。也就是说用热粥补益人体，鼓荡助力。在人体热能增加的情况下，再温覆以求发汗。发汗，以微似有汗为标准，你无汗不行，大汗也不行。同时呢，方为病出，如果这个病好了，就不要再吃药，要停后服，剩下的药别吃了。如果不出汗，接着吃第二次。吃了第二次，药力已发挥，还是不得汗，那么缩短用药时间，马上把第三次吃了。做到半日许而三服尽。这里讲的是轻一点的病。如果病重呢？一日一夜服，周时观之。就是说白天和晚上都要吃这个药，周时观之，就是二十四小时随时观察。在《金匮要略》和津门版《伤寒论》，孙真人的《千金》里，所谓的日夜服药，就是日三夜一服法。但结合这个周时观之，肯定频率更高。是白天吃一剂，晚上吃一剂。
在“半日许，令三服尽”后面应该是“服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出者，乃服至二三剂。”这个后面为“若病重者，一日一夜服，周时观之”这个可能顺些。
接下来，又讲了“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”这个提出的要求很严格。
微火七升煎成三升，煎药标准。适寒温，用药温度。服热粥，鼓舞药力，温覆也是助力法。微似有汗为取汗标准。接下来又细说轻重病证的不同用药法和忌口。也就是说，服个桂枝汤就这么多细节要求。
仲圣在它处“将息如前法”的教导，就是这个十二条的桂枝汤延续。不过麻黄汤不须啜热粥而已。
某些药物，有先煎，后下，冲服，蜜丸或水丸先服，粉吞，都是有严格要求的。脱离这个要求，最直接的是疗效打折扣，个别的还会有害。
所以，古今圣贤经历而反复强调的东西，绝非啰嗦，是切实的要求。
某些特殊的情况，还有一些特殊的要求，这个也不能忽视。
比如，内蒙李凤林老师的“绦虫饮”，他儿科临床时常用量为：槟榔60克，核桃仁20克，芒硝6克（包，分2次冲服）
具体用法是：先将槟榔片煎成100毫升汁液，分2份，先服1次，接着吃核桃仁20克，等待15分钟后吃饭，尔后再等15分钟，口服芒硝3克，等待大便，观察虫体。如虫体下来或未下尽，次日服第2次。这样用到什么标准呢？患儿大便中找不到虫体节片，无腹痛。临床便常规查不到虫卵为病愈。这个操作，其实是比较细致的。
湖北名医陈沫金先生，治胆结石，很有办法。
第一步，按辨证论治，用大柴胡汤合柴胡芒硝汤作基本方加减；若感染发热，加公英、蛇舌草，湿热面黄加虎杖茵陈，气虚加参芪，脾胃虚弱加白术、山药，呕恶加半夏竹茹，疼痛加元胡五灵脂，气滞血瘀加三棱莪术。这个药水煎至300毫升，中午十二点顿服，以动摇胆内结石。
然后在十二点三十分，进食炖猪蹄汤肉，饱食之，使胆内贮藏足够的胆汁。午后一时，用山莨菪碱80毫升，加5%的葡萄糖液静脉缓慢滴注，每分钟60滴。如胆绞痛加剧，出现排石反应，可加用半量山莨菪碱，或加服一剂中药，让胆囊收缩，使胆汁连同结石一起冲出胆管，排进十二指肠。
顽固患者，可连续运用，多可治之。
其禁忌：青光眼，严重心脏病，胆汁性腹膜炎，胆道畸形或奥狄氏括约肌狭窄。
陈氏的这个办法，为中西医结合，但是操作是细致入微的。我们如果马虎大意，可能就出不了效果。
某老医，大小柴胡和柴胡桂枝汤用的出神入化，常配不同针推、食物，和自家的服药要求，治病甚多。一青年在我的介绍下去了，可惜三天就走了，他说人家只会三个方。我心里想，“蠢材，朽木不可雕也”，轻狂肤浅，岂可入道？只是老友虽去世多年，我心仍存愧疚，不该推介一懒虫坏他心情。
有微信名“行者”的，研元御之学，于麻瑞亭下气汤颇有心得。曾有一次他问我，病看对了，为何不效？我跟他语音里通话说，“欲以轴运轮，用子午卯酉服药法，盖四正主四行也；欲以轮运轴，须丑未辰戌服药，盖四隅启四行而应中土。”他依法行之，效果就上来了。看病的本事是他的，我只给了一个细节辅助。
我是个驽钝的老学生，比不得人家有学问的。人家一气呵成，我却写的异常辛苦。我虽愚未敢忘恩，感谢先君、老师的教导，感谢李凤林陈沫金二先生！
行文至此，忽然泪眼难忍，想起尊师重道、勤学好问的“行者”，一个上进而不幸英年早逝的陕西中医……唉，虽不舍却只能空留怀念！
末流郎中 10月4日凌晨2点
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