正性肌力药物在心力衰竭患者中的应用

引用本文

贾修彤，程功，贾硕，等.正性肌力药物在心力衰竭患者中的应用进展［J］.实用心脑肺血管病杂志，2021，29（10）：129-132.DOI：
10.12114/j.issn.1008-5971.2021.00.230.

心力衰竭是因心脏的结构或功能发生异常改变，导致心室收缩、舒张功能障碍，进而引起的一组复杂的临床综合征，临床常采用传统正性肌力药物（强心苷类药物、儿茶酚胺类药物等）及新型肌力药物（钙离子增敏剂、磷酸二酯酶抑制剂等）进行治疗，虽有一定疗效，但药物引起的不良反应及不良结局不可忽视。

传统正性肌力药物

1.1　强心苷类药物　

强心苷类药物是质膜的钠-钾-三磷酸腺苷（Na+-K+ -ATP）酶抑制剂，可分为外源性与内源性，其中外源性强心苷类药物种类较多，包括地高辛、毛花苷 C、洋地黄毒苷等。地高辛是临床常用的典型强心苷类药物，可通过抑制细胞膜上的Na+ -K+ -ATP 酶活性而升高心肌细胞内游离的 Ca2+ 浓度，进而发挥正性肌力的作用，但该机制目前仍备受争议。2016 年欧洲心脏病学会制定的《急性和慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》将洋地黄类药物的推荐证据级别由Ⅱ a 级降为Ⅱ b 级，如经规范药物治疗后仍有症状的射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者可考虑应用洋地黄类药物治疗（推荐证据级别为Ⅱ b级，B类）。目前地高辛可降低心力衰竭死亡率的结论尚存在争议，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》仍维持对地高辛的Ⅱａ级推荐证据，并强调小剂量应用，且需要注意监测其血药浓度。

1.2　儿茶酚胺类药物

儿茶酚胺类药物包括多巴酚丁胺、多巴胺等，其中多巴酚丁胺常广泛用于治疗心源性休克及各种类型的心力衰竭，其可通过刺激β1-肾上腺素能受体而维持正常心功能。多巴胺的作用机制与用药剂量有关，小剂量应用可激动多巴胺受体而扩张肾动脉，中等剂量应用可激动心脏β1受体而发挥正性肌力的作用，大剂量应用可激动心脏 β1 受体和外周血管α受体而导致外周血管收缩，增加心脏后负荷。《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》并不推荐正在应用β-受体阻滞剂的患者使用多巴酚丁胺和多巴胺（推荐证据级别为Ⅱ b级，C类）。

新型正性肌力药物

1.1　磷酸二酯酶抑制剂

磷酸二酯酶抑制剂通过抑制环磷酸腺苷（cAMP）降解而升高其在细胞内的浓度，增强心肌收缩力，直接扩张血管，其中米力农是其典型药物。米力农与儿茶酚胺类药物不同，其并不是通过刺激心脏中的β1-肾上腺素能受体来维持心脏收缩功能，因此其可能是应用β-受体阻滞剂患者的首选正性肌力药物。但米力农的血浆t1/2相对较长，因此低灌注、肾功能损伤患者应避免应用。米力农对心力衰竭患者影响的结论并不统一，因此还需要更多的随机对照研究进一步验证。《2018 年中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐急性心力衰竭患者的米力农使用时间为3~5 d（推荐证据级别为Ⅱ b级，C类）。

1.2　钙离子增敏剂

与洋地黄类药物、儿茶酚胺类药物以及磷酸二酯酶抑制剂等正性肌力药物不同，钙离子增敏剂并不会增加细胞内钙离子浓度或提高心肌细胞肌丝与钙离子的最大结合能力。左西孟旦是目前临床上应用较广泛的一种钙离子增敏剂，可通过提高心肌肌钙蛋白C（cTnC）对钙离子的灵敏度来增强心脏收缩力，并可开放血管平滑肌细胞上的三磷酸腺苷依赖性钾离子通道而促进血管扩张，且可能通过保护线粒体功能而发挥抗心肌缺血作用。《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》已将左西孟旦作为心力衰竭患者的Ⅱb级推荐。但鉴于应用左西孟旦治疗者存在低血压发生风险，因此临床在应用时应持续监测血压。

1.3　可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂

维立西呱是第一种通过一氧化氮（NO）-sGC-环磷酸鸟苷（cGMP）通路有效治疗心力衰竭的药物，是首个sGC刺激剂，其可不依赖内源性NO水平而直接刺激sGC，同时又可增加sGC对NO的灵敏度，维立西呱的这一机制能够修复受损的NO－sGC-cGMP通路，降低心肌硬化、心肌纤维化发生风险，减轻心脏、血管和肾脏系统损伤，从而对靶器官起到一定的保护作用。维立西呱片的全新作用机制提示了心力衰竭治疗从血流动力学、神经内分泌到目前细胞内信号途径第三代治疗机制的进一步发展，但在用药过程中仍需注意药物引起的症状性低血压和晕厥等不良反应的发生。

小 结

传统正性肌力药物虽在心力衰竭治疗中发挥着重要作用，但钙离子增敏剂等新型正性肌力药物优化了传统治疗的弊端，使心力衰竭患者获益更加明显，但新型正性肌力药物对心力衰竭患者的作用仍需要更多的随机对照研究进一步验证。

编辑 | 李越娜