方剂学——清热剂（一）

1、暑温热盛津伤，身热，汗出口渴，背微恶寒者，治宜选用

A、竹叶石膏汤

B、白虎加人参汤

C、清暑益气汤

D、桂苓甘露饮

2、热病过程中，气阴两伤，胃失和降，汗出而身热不退者，治宜选用

A、清暑益气汤

B、炙甘草汤

C、白虎加人参汤

D、生脉散

E、竹叶石膏汤

3、属于清营汤临床特征的是

A、皮肤蒸热

B、壮热烦渴

C、身热夜甚

D、高热惊厥

答案与解析

1、【正确答案】 B

答案解析：白虎加人参汤为白虎汤加人参组成。白虎汤主治阳明气分热盛而见四大症者；白虎加人参汤主治阳明气分热盛而见气阴两伤或暑病津气两伤，汗出背恶寒（由汗出气泄，不能卫表所致），身热而渴者，此时脉象可见无力或浮芤（B对）。竹叶石膏汤主治：伤寒、温病、暑病余热未清，气津两伤证（A错）。清暑益气汤主治：暑热气津两伤证（C错）。桂苓甘露饮主治：暑湿证（D错）。

2、【正确答案】 E

答案解析：热病过程中，气阴两伤，胃失和降，当予以清热、益气、生津、和胃，宜选竹叶石膏汤（E对）——竹叶、石膏为君，清透气分余热；人参益气；麦冬养阴；半夏和胃降逆。清暑益气汤功用为清暑益气，养阴生津（A错），主治暑热气津两伤证。炙甘草汤功用为益气滋阴、通阳复脉（B错）。白虎加人参汤功用清热、益气、生津（C错）。生脉散功用为益气生津、敛阴止汗（D错）。

3、【正确答案】 C

答案解析：清营汤证即热入营分证。邪热传营，伏于阴分，入夜则阳气亦内归营阴，与热相合，故身热夜甚（C对）。皮肤蒸热可见于泻白散证（A错），是由于肺有伏火郁热，而肺合皮毛，肺热外蒸于皮毛所致。壮热烦渴可见于白虎汤证（B错），是由于里热炽盛，灼伤津液所致。高热惊厥可见于羚角钩藤汤证（D错），是由于肝经热盛，热极动风，风火相煽，灼伤津液，筋脉失养所致。

清热剂

细目一 概述

1.清热剂的适用范围

清热剂适用于里热证。一般是在表证未解，热已入里，或里热已盛而尚未结实的情况下使用。

2.清热剂的应用注意事项

(1) 辨明里热所在部位

邪热在气则清气，入营血则清营凉血，热盛于脏腑则需结合脏腑所在的部位选择方药。若热在气而治血，则将引邪深入；若热在血而治气，则无济于事。

(2) 辨明热证真假

勿被假象所迷惑如为真寒假热之证，不可误投清热剂。

(3) 辨明热证的虚实

应注意屡用清热泻火之剂而热仍不退者，当改用甘寒滋阴壮水之法，阴复则其热自退。

(4) 权衡轻重，量证投药

热盛而药轻，无并于杯水车薪；热微而药重，势必热去寒生；对于平素阳气不足，脾胃虚弱，外感之邪虽已入里化势。本应慎用，必要时配伍护中服脾和胃之品，以免伤阳碍胃。

(5)对于热邪炽盛，服清热剂人口即吐者，反佐法

可在清热剂中少佐温热之品，或采用凉药热度。

细目二 清气分热

白虎汤

出自《伤寒论》

组成：石膏一斤、 知母六两 、炙甘草二两 、粳米六合

功用：清热生津

主治：气分热盛证。

壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。大渴、大汗出、脉洪大。

配伍意义：本方原为治阳明经证的主方，后世温病学家以此为治气分热盛的代表方剂。

凡伤寒化热，内传阳明之经，或温邪由卫及气，皆能出现本证。本方证虽气分热盛，但未致阳明腑实，故不宜攻下；热盛津伤，又不能苦来直折，唯以清热生津法最为恰当。方中以入肺胃二经、辛甘大寒之生石膏为君药，功善清解，透热出表，以除阳明气分之热。苦寒质润之知母为臣药，既助石膏清肺胃之热，又可滋阴润燥，救已伤之阴津。石膏与知母相须为用，清热生津，除烦止渴之功益强。粳米、炙甘草共为佐药，益胃生津，并可防止大寒伤中之弊。炙甘草兼以为使，调和诸药。四药相配，共成清热生津之功，使其热清津复，诸症自解。

竹叶石膏汤

出自《伤寒论》

组成：竹叶二把 、石膏一斤、 半夏半升、 麦门冬一升、 人参二两、 炙甘草二两 、粳米半升

功用：清热生津，益气和胃

主治：伤寒、温病、暑病余热未清，气津两伤证。身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，

口干喜饮，气短神疲，或虚烦不寐，舌红苔少，脉虚数。

细目三 清营凉血

清营汤

出自《温病条辨》

组成：犀角（水牛角）三钱、 生地黄五钱 、玄参三钱、 竹叶心一钱 、麦冬三钱、 丹参二钱 、黄连一钱五分、 银花三钱 、连翘二钱

功用：清营解毒，透热养阴

主治：热入营分证。身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，斑疹隐隐，脉细数，舌绛而干。

配伍意义：本方证乃邪热内传营分，耗伤营阴所致。治以清营解毒为主，辅以透热养阴之法。方用苦寒之犀角(水牛角代)清解营分之热毒，为君药。热伤背阴，又以生地黄凉血滋阴，麦冬清热养阴生津，玄参滋阴降火解毒，三药共用，既可清营热而滋营阴，故用银花、连翘、竹叶清热解毒，轻清透祛邪扶正兼顾。温邪初入，使营分热用有外达之机，促其透出气分而解；此即入背犹可透热转阴之具体应用：黄连苦寒，清心解毒；丹参清热凉血，并能活血散瘀，可防热与血结，上述五味均为佐药。诸药为伍，共奏清营解毒、透热养阴之功。

全方配伍特点：清营解毒为主，兼以养阴生津、透热转气。

运用:

(1) 辨证要点

本方为治疗热邪初入营分证的常用方。临床应用以身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数为辨证要点。

(2) 加减变化

若寸脉大，舌干较甚者，可去黄连，以免苦燥伤阴；若热陷心包而窍闭神昏者，可与安宫牛黄丸或至宝丹合用以清心开窍；若营热动风而见痉厥抽搐者，可配用紫雪，或酌加羚羊角、钩藤、地龙以息风止痉；若兼热痰，可加竹沥、天竺黄、川贝母之属清热涤痰；营热多系气分传入，如气分热邪尤盛，可重用银花、连翘、黄连，或更加石膏、知母及大青叶、板蓝根、贯众之属，以增强清热解毒之力。

(3) 使用注意

使用本方应注意舌诊，原著说：“舌白滑者，不可与也。”并在该条自注中说“ 舌白滑，不惟热重，湿亦重矣，湿重忌柔润药”，以防滋腻而助湿留邪。

犀角地黄汤

出自《小品方》，录自《外台秘要》

组成：犀角（水牛角代）一两、生地黄半斤、芍药三分、牡丹皮一两

功用：清热解毒，凉血散瘀

主治：热入血分证。

(1) 热扰心神，身热谵语,舌绛起刺脉细数。

(2) 热伤血络，斑色紫黑、吐血、便血、尿血等，舌红绛，脉数。

(3) 蓄血瘀热，喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等。

配伍意义：本方证由热毒炽盛于血分所致。此时不清其热则血不宁，不散其血则瘀不去，不滋其阴则火不熄，正如叶天士所谓“入血就恐耗动血，直须凉血散血”，治当以清热解毒，凉血散瘀为法。方用苦咸寒之犀角(水牛角代)为君药，凉血清心而解热毒，使火平热降，毒解血宁。以甘苦寒之生地为臣药，凉血滋阴生津，一以助犀角(水牛角代)清热凉血，并能止血;一以复已失之阴血。用苦微寒之赤芍与辛苦微寒之丹皮共为佐药，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之功。四药相配，清热之中兼以养阴，使热清血宁而无耗血之虑;凉血之中兼以散瘀，使血止而无留瘀之弊。全方共成清热解毒，凉血散瘀之剂。

细目四 清热解毒

黄连解毒汤

出自《肘后备急方》，名见《外台秘要》引崔氏方

组成：黄连三两；黄苓、黄柏各二两；栀子十四枚

功用：泻火解毒

主治：三焦火毒证。

大热烦躁，口燥咽干，错语不眠；或热病吐血、衄血；或热甚发斑，或身热下利；或外科痈疡疗毒。小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力。

配伍意义：本方证乃火毒炽盛充斥三焦所致。治宜泻火解毒。方中以大苦大寒之黄连泻心火为君药，并且兼泻中焦之火。黄苓清肺火，泻上焦之火热，为臣药。黄柏泻下焦之火；栀子通泻三焦之火，导热下行，引邪热从小便而出，共为佐药。四药合用，苦寒直折，可使三焦之火邪祛而热毒解，诸症可愈。

全方配伍特点：集苦寒之芩、连、柏、栀于一方，直折火热。

运用:

(1) 辨证要点

本方为苦寒直折，清热解毒的基础方，临床应用以大热，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力为辨证要点。

(2) 加减变化

便秘者，加大黄以泻下焦实皮以清热凉血；发黄者，酌加玄参、生地、丹参退黄；疔疮肿毒者，加茵陈、大黄以清热祛增强清热解毒之力。

(3) 使用注意

本方为大苦大寒之剂，久服或过量易伤脾胃，非火盛者不宜使用。

凉膈散

出自《太平惠民和剂局方》

组成：川大黄、朴硝、炙甘草各二十两；山栀子仁、薄荷去梗、黄芩各十两；连翘二斤半

功用：泻火通便，清上泄下

主治：上中二焦邪郁积热证。烦躁口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，睡卧不宁，谵语狂妄，或咽痛吐衄，便秘溲赤，或大便不畅，舌红苔黄，脉滑数。

配伍意义：本方证由脏腑积热，聚于胸膈所致，故以上、中二焦见症为主。上焦无形火热炽盛，中焦燥热内结，此时治疗单清上则中焦燥结不得去，单泻下则上焦邪热不得解，唯有清泻兼施，方能切中病情。治宜泻火通便，清上泄下为法。方中连翘轻清透散，长于清热解毒，透散上焦无形之热，重用为君。配黄芩清胸膈郁热；山栀通泻三焦，引火下行；大黄、芒硝泻火通便，荡涤中焦燥热内结，共为臣药。薄荷清头目，利咽喉；竹叶清上焦之热，共为佐药。甘草、白蜜合而为使药，既能缓和硝、黄峻泻之力，又能生津润燥，还可调和诸药。全方配伍，清上与泻下并行，泻下是为清泄胸膈郁热而设，即所谓以泻代清。本方虽有通腑之功，但治疗目标在于胸中烦热，而不在于热结便秘。因此，对于上、中二焦邪郁生热而无便秘者亦可使用。

普济消毒饮

出自《东垣试效方》

组成:黄芩酒炒、黄连酒炒各五钱 ；陈皮、生甘草、玄参、柴胡、桔梗各二钱；连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷各一钱；僵蚕、升麻各七分

功用：清热解毒 疏风散邪

主治：大头瘟恶寒发热，头面红肿疼痛，目不能开，咽喉不利，舌燥口渴，舌红苔白兼黄，脉浮数有力。

配伍意义：本方主治大头瘟原书称大头天行，乃感受风热疫毒之邪，壅于上焦，发于头面所致。疫毒宜清解，风热宜疏散，病位在上宜因势利导。故治当疏散上焦之风热，清解上焦之疫毒，解毒散邪兼施，而以清热解毒为主。方中重用酒连、酒芩清热泻火，祛上焦头面热毒为君。以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕辛凉疏散头面风热为臣。玄参、马勃、板蓝根有加强清热解毒之功；配甘草、桔梗以清利咽喉；陈皮理气，以散邪热郁结，共为佐药。升麻、柴胡疏散风热，并引诸药上达头面，且寓“火郁发之”之意，功兼佐使之用。诸药配伍，共收清热解毒、疏散风热之功。

仙方活命饮

出自《校注妇人良方》

组成：白芷六分；贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、没药各一钱；金银花、陈皮各三钱酒

功用：清热解毒，消肿溃坚，活血止痛

主治: 阳证痈疡肿毒初起。红肿疼痛，或身热凛寒，苔薄白或黄，脉数有力。

配伍意义：本方主治疮疡肿毒初起而属阳证者。阳证痈疡多为热毒集聚，气滞血瘀痰结而成。阳证痈疮初起，治宜清热解毒为主，配合理气活血、消肿散结为法。方中金银花性味甘寒，最善清热解毒疗疮，前人称之“疮疡圣药”，故重用为君。然单用清热解毒，则气滞血瘀难消，肿结不散，又以当归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮行气活血通络，消肿止痛，共为臣药。疮疡初起，更用辛散的白芷、防风相配，通滞而散其结，使热毒从外透解；气机阻滞每可导致液聚成痰，故配用贝母、花粉清热化痰散结，可使未成之脓即消；山甲、皂刺通行经络，透脓溃坚，可使已成之脓即溃，均为佐药。甘草清热解毒，并调和诸药;煎药加酒者，借其通療而行周身，助药力直达病所，共为使药。诸药合用，共奏清热解毒、消肿溃坚、活血止痛之功。

本方以清热解毒、活血化瘀、通经溃坚诸法为主，佐以透表、行气、化痰散结，其药物配伍较全面地体现了外科阳证疮疡内治消法的配伍特点。前人称本方为疮疡之圣药，外科之首方，适用于阳证而体实的各类疮疡肿毒。若用之得当，则“脓未成者即消，已成者即溃”。

编辑：唐风