李士懋第十章·—论少阳病小柴胡汤本质及应用
李士懋
第十章·—论少阳病小柴胡汤本质及应用
第一节 概 述少阳病乃《伤寒论》六经病之一。少阳病的代表方剂小柴胡汤，为临床重要方剂，应用极广，吾师陈慎吾、胡希怒皆以善用小柴胡汤而驰名。但少阳病、小柴胡汤证，又自古疑窦丛生，争议不休。吾几十年来对少阳病及小柴胡汤亦不断揣摩，窃有所悟，书之以俟高明。一、少阳病的本质少阳病，有多种证型，而小柴胡汤证乃少阳病本证，其他证型皆少阳病之变证。故本文着重讨论少阳病的小柴胡汤证。关于少阳病的本质，自成无己至吾师刘渡舟，皆云少阳病位在半表半里，即太阳与阳明之间；其性质属热，为半表半里之热证，这已形成少阳病的主流见解。我认为少阳病的性质是半阴半阳、或半虚半实证，是个病理概念，而不是病位概念，也不是单纯的热证。因其性质为半阴半阳，所以其传变有寒化、热化两途，热化则兼太阳或阳明，或三阳并见；寒化则传入三阴。吾将从以下11个方面论述我的观点。这不是纯理论之争，而是涉及对少阳病本质的认识，以及临床实践的应用。关于少阳病本质，仲景主要于《伤寒论》97条及148条中阐明。《伤寒论》97条云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”148条云：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗。今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”以上两条，清楚地阐明了少阳病的病机及其属性。
（一）血弱气尽尽，穷也。血弱气尽，是正气虚弱，气血皆虚，这就明确指出了少阳病半虚半阴的一面。这个血弱气尽，是素体虚，还是邪入后耗伤正气而虚？从经文语气来看，是素体正虚，导致邪气因入，正虚是导致邪入的前提，即“邪之所凑，其气必虚”。
（二）邪气因入邪气因入，则是少阳病半实或半阳的一面。何邪所入？邪入，当指外邪而言，依三因分类，当指六淫。《伤寒论》虽也论及湿、暍、温热之邪，但六经病主要由风寒引发，故此邪入，当指风寒而言，少阳病亦然。既云少阳病因风寒外袭所发，言半实犹可，何以又云半阳？狭义阳证指热而言。少阳病虽有素体正虚，但毕竟少阳属阳经病，正气虽弱尚强，尚可与邪争，故尔，邪入与正气相搏，风寒化热，形成少阳病热结的半阳一面。且胆与三焦皆内藏相火，邪入，少阳郁结，枢机不利，相火郁而化热，这也是形成少阳热结的一个因素。少阳病，既有血弱气尽的半虚半阴的一面；又有邪入，少阳郁结化热的半实半阳的一面。这就决定了少阳病的性质属半阴半阳，或半虚半实。这是一个病机概念，而不是病位概念；是虚实相兼，而不是单纯热证。
（三）发病方式少阳病，可由太阳传入，亦可由阳明传入，亦可厥阴阳复转入少阳。但97条所云之少阳病，乃因血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。这种发病方式，是外邪直入少阳。正气强者，外邪首犯肌表，正邪相争，邪胜正却，方可入里。而直入者，恒因正气弱，外邪方可直驱入里，形成直入少阳。这恰恰说明少阳病有正虚的一面。邪入于何处？“结于胁下。”胁下乃少阳之分野，胆经所循行，故邪结少阳，致枢机不利。既有正虚，又有邪结少阳，于是形成了少阳病半虚半实，或半阴半阳之属性。（四）阳微结仲景于《伤寒论》148条中提出“阳微结”一词，这是对少阳病病机、性质的高度概括。“阳微结”一词，可有不同解读。一种是把“微”作为少解，意指少阳病的病机是少阳气机略郁结，或指少阳郁结较轻。这种解读欠妥，因少阳病既有气尽血弱，又有邪入而结，是半虚半实，而上述解读只言郁结的一面，未言虚的一面，所以欠妥。另一种解读是“微”作衰弱解，意即少阳病既有阳气衰弱的一面，又有阳气郁结的一面。这种解读与仲景于97条中所述的精神一致，既有血弱气尽，即阳微的一面；又有邪气因入，结于胁下，即阳结的一面，此即阳微结。阳微结，揭示了少阳病半阴半阳、半虚半实的本质。仲景在148条中，不仅提出“阳微结”这一概念，而且还提出“纯阴结”这一概念，并对二者进行比较鉴别。何谓“纯阴结”？纯阴者，乃纯阴无阳也。纯阴者何以结？阳衰阴寒内盛，寒主收引凝泣，致阴寒凝结，气血津液皆凝泣不行，此即纯阴结。
二者如何鉴别？仲景提出两条鉴别指征：
一是脉象，一是症状。
第一，脉象。仲景于148条提出三种脉象，即细、沉、沉紧。细：“脉细者，此为阳微结”，阳微结，是指少阳病的病机，所以这句话，显然指少阳病脉细。反过来，即少阳病脉当细。纯阴结者，乃少阴证，少阴之脉当微细，而少阳之脉虽细不微。少阳病为何脉细？有两个原因。一是血弱气尽，血虚不能充盈，气虚不能鼓荡，因而脉细。另一因素是少阳郁结，疏泄失司，气血不得畅达，不能充盈鼓荡于脉，因而脉细。少阳与少阴皆可脉细，但少阴脉之细微甚于少阳。沉：仲景云：“脉沉亦在里也。”纯阴结者，纯为里证，其脉沉而细微。少阳病，“必有表，复有里也”，也有里的一面，故脉亦当沉，虽沉，不似纯阴结之细微。沉紧：仲景云：“脉虽沉紧，不得为少阴病。”关于沉紧脉，其意义有多种。少阴病与少阳病皆可见沉紧脉。《伤寒论》283条即少阴脉紧，曰：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴。”若为客寒闭郁者，当无汗，应散寒发汗；今反汗出，则此阴阳俱紧，非客寒闭郁，乃阳衰阴寒内盛而紧，阳衰，虚阳浮动，肌表不固而汗，故云此为亡阳，属少阴。沉紧：仲景于148条云：“脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。”可是在283条中又云：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴。”同为紧脉，前言汗出非少阴，后言汗出属少阴，其不前后抵牾？曰非也。外寒客于肌表的太阳伤寒，当脉紧无汗；若外寒入于里，亦可脉紧无汗，皆当辛温发汗散寒。若少阴病阳衰阴寒内盛者，脉亦可紧，此即148条中所说的纯阴结。纯阴结者，乃纯阴无阳，阴寒内盛，收引凝泣，气血津液皆凝泣不行，故无汗。而阴寒内盛，虚阳浮越者，则可汗出，头汗或全身皆汗，或大汗，此为亡阳之脱汗。无汗者，称亡阳证、少阴证；有汗者，亦称亡阳证、少阴证，这是少阴证的不同阶段、不同证型。无汗者，阳衰阴寒内盛；有汗者，阴寒格阳于外，呈格阳、戴阳，为阴阳离决。所以，亡阳证，非必皆有脱汗，有的阳气衰减直至死亡亦无汗，有的就出脱汗。我所以说仲景于148条及283条所说的并不矛盾，是指少阴病的不同阶段、不同证型而言，并不抵牾。寒实者，阳虚阴寒内盛者，阴盛格阳者，三者脉象如何区分？寒实者，沉紧有力，阳虚阴盛者紧细无力，格阳者脉浮虚。前论阴证脉沉紧，而少阳证，亦可脉沉紧，如266条云：“本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”甚至热结于内者，脉亦可紧。如221条云：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重……栀子豉汤主之。”甚至热结者，亦可脉紧，如135条云：“结胸热实，脉沉而紧。”看来，寒热虚实皆可脉紧，如何别之？太阳伤寒脉紧，因寒邪闭郁肌表，寒邪收引凝泣而脉紧，或为浮紧，或为沉紧，必按之有力。寒袭于里者，寒邪收引凝泣，脉沉紧。阳虚阴寒内盛者，阴寒亦收引凝泣而脉紧，紧而无力。热邪闭郁而脉紧者，因热邪阻隔，气机不畅，气不能煦，血不能濡，脉亦可拘急为紧，甚至沉、细、迟、涩而紧，然其中必有一种躁动不宁之感。若阳虚阴盛格阳于外者，脉转浮大而虚，并不紧。在148条中少阳病出现细、沉、紧三种脉象，其形成机理，皆因阳微结而造成。阳微结，乃既有阳微，又有阳结。阳微者，气血不能充盈鼓荡血脉，而脉细、沉、紧；阳结者，气血不能畅达，血脉不得气之煦、血之濡，故尔细、沉、紧。这个细、沉、紧，因有正虚的因素在内，必按之减。
第二，症。从症状上，仲景于148条中提出阳微结与纯阴结的相互鉴别。曰：“阳微结，必有表，复有里也。”“纯阴结，不得复有外证，悉入在里。”这里提出第一个鉴别点是有无外证。第二个鉴别点提出有无汗的问题。曰：“汗出为阳微（结）”，“阴不得有汗。今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。”何谓外证？曰：“头汗出，微恶寒，手足冷。”何谓里证？曰：“心下满，口不欲食，大便硬。”阳微结与纯阴结，都具有里证，所不同者，在于有无外证。外证中，手足冷、微恶寒，阳微结者可见，纯阴结者亦可见。严格讲，纯阴结者应为畏寒；阳微结者，恶寒、畏寒皆可见，以阳微为主者则畏寒，以阳结为主者则恶寒。可是在临床上，典型的恶寒与畏寒尚好辨；若不典型者，二者亦不易区分，因畏寒与恶寒，都得衣向火后有不同程度缓解。所以，微恶寒与手足冷，为阳微结与纯阳结皆有，剩下的就是一个头汗问题了。少阳证可头汗，是因少阳郁结，少阳郁热上熏而头汗。纯阴结，则气血津液凝泣，阳不布，津不敷，不得有汗，其脉当沉紧。这种沉紧，是按之无力。但纯阴结者，虚阳浮动时，亦可有头汗，甚至全身大汗，此曰脱汗。其脉当浮大而虚，已无沉紧之脉。仲景所说的纯阴结，是指阳未浮动者。仲景把沉紧与头汗并论，可见是阳未浮越，故不当有汗。
（五）病位问题前已明确，少阳病性质属半虚半实证，但虚在何处，实在何处？148条云半在里、半在外也。假如把少阳病作为居于太阳与阳明之间的病位来讲，那就同居一个部位，就没什么“半在里，半在外也”的里外之分。既然明确指出了少阳病有两半，一半在里，一半在外，那就不是同居于一个部位。好像是里外屋分居，可分为外屋里屋；若一室同居，就无外屋里屋之分。外指何？乃少阳病半实、半阳的一面，亦即阳结的一面。阳结何处？结于少阳，即胆与三焦阳结。若外指太阳，则为太少合病，治当太少两解，方以柴胡桂枝汤主之。而少阳病本证即小柴胡汤证，主以小柴胡汤，无须加桂枝汤，故知少阳病在外的一半，并不在太阳。若外指阳明，则为少阳阳明合病，应主以大柴胡汤。而少阳本证禁下，不得加入泻下之硝、黄，故知少阳病在外的一半非指阳明。既不在太阳，又不在阳明，此半在外之外，乃指少阳。少阳位居何处？当在阴阳交界之处，位居太阳、阳明之后，三阴之前，故少阳病出则为三阳，入则为三阴。在里的一半，乃指少阳病，半虚半阴的一面。腑为阳，脏为阴；表为阳，里为阴；三阳经病主阳盛，三阴经病主阴寒。少阳病虚寒的一半属阴证，所以“半在里”之里，应指三阴经。但三阴经，有厥阴、少阴、太阴之分，里指何经？太阴为三阴之首，当指太阴。所以少阳病的实质，是由少阳郁结与太阴脾虚两部分组成。当然，少阳病亦可传厥阴、少阴，但以太阴为首传且多见。而且少阳病出现的里证为“心下满，口不欲食”，乃太阴之症，所以少阳病的本质，是由少阳的阳气郁结与太阴脾虚两部分组成，此即半在表半在里也。（六）《伤寒论》六经病传变次序《素问·热论》云：“伤寒一日，巨阳受之……二日阳明受之……三日少阳受之。”《伤寒论》亦以一日太阳、二日阳明、三日少阳为序。《伤寒论》主要是论述阳气的盛衰，太阳为大阳，乃阳气盛；阳明乃阳盛极；少阳为小阳、弱阳，阳气始萌而未盛，最易因邪侵、尅伐致阳馁而兼阴证，呈半阴半阳证。少阳居阴阳交界之处，出则为阳，入则为阴。所谓入则为阴，是少阳病已届阴经，故少阳病排序，理应在阳明与太阴之间，而不是在太阳与阳明之间。假如少阳病的半表半里，理解为太阳与阳明之间，那么，三阳经就应以太阳→少阳→阳明为序，显然与《伤寒论》排序相悖。《伤寒论》之太阳→阳明→少阳→三阴的排序是依阳气盛衰变化而列。太阳为大阳，阳气盛；阳明为阳极，阳极而弱，则为弱阳，即少阳，呈阳微而结；阳衰则转入三阴，少阳界于阴阳交界之处，乃半阴半阳证，故少阳主枢。少阳为阳经之枢。阳气的升发、敷和，赖胆之春生之气。天地间禀此阳气之升发，方有春生、夏长、秋收、冬藏；人身赖此阳之升发，才能生长壮老已，故《内经》称“凡十一脏，取决于胆”。阳气根于肾，温煦全身，激发各脏腑器官的功能。但肾阳是通过三焦来升腾布散于周身。《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”《灵枢·本脏》曰：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”肾阳由三焦而布散全身，内至脏腑器官，外至孔窍、肌肤、毫毛。由此可见，少阳主枢的作用是阴阳升降出入之枢，阳气升、出，则可温煦周身，激发各个组织器官的功能，人体生命活力就旺盛，呈现一派生机勃发的状态，此即出则为阳。若阳气萧索，阳气则为降、为入，生机索然，呈现阴寒状态，此即入则为阴。在病理情况下，阳气出与邪争则热，成阳热之状；阳馁而退，邪气胜则为寒。正邪屡争而互不能胜，则为寒热往来。
（七）少阳病传变因少阳病属半阴半阳、半虚半实证，所以少阳病有寒化热化两途。阳盛则传阳经，如97条：“服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”103条：“太阳病，经过十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”104条：“潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”179条：“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”少阳病热化，除传阳经外，亦可传入阴经，传入手厥阴，则热陷心包，见神昏；传入足厥阴，则肝热化风，见痉厥、舌蹇囊缩；传入足少阴，则耗血动血。这部分病证，《伤寒论》中绝少论及，而温病学补其未备。《伤寒论》是以论阳气盛衰为中心，所以阐述少阳传三阴时，主要谈寒化问题。少阳寒化，则传三阴经，如270条云：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。”为什么三阴受邪？仲景于97条云：“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。”“脏腑相连”。少阳可传于脏。少阳病，包括胆与三焦，皆为腑，胆与肝相表里，三焦与心包相表里。胆属木，木能疏土；肾主水，为木之母；金克木，为木之所不胜；木生火，为心之母，胆与五脏相连。三焦与心包相表里，三焦与肾相合，为气化之总司，水液之道路，原气之别使，辖上焦之心肺、中焦之脾胃、下焦之肝肾，与各脏腑皆密切相关。从理论上讲，少阳病三阴皆可传。少阳病寒化，内传三阴，究竟传于何脏呢。仲景云：其痛必下，邪高痛下，故使呕也。”痛作病解。孰为高？孰为下？以脏腑论，腑为阳，脏为阴，阳为上，阴为下。所以少阳病可下传相表里之脏，即胆传肝，三焦传心包。若以生克关系而论，克者为上，被克者为下。少阳属木，木能克土，所以木为上，土为下，则少阳病当传脾胃。传于脾胃的指征为“故使呕也。”呕，恰为脾胃的见证。所以，少阳传三阴，首传太阴。太阴为三阴之首，三阴之门户，所以少阳传入三阴，首见脾胃病变。为什么少阳病寒化首传太阴？具以下四点理由：
理由一：少阳病发病的内因是“血弱气尽”导致外邪直入少阳。脾胃为生化之源，气血虚，缘于脾胃虚所致。所以少阳病始发，即有脾胃虚的因素。邪之所凑，其气必虚，哪儿虚就往哪儿传。今脾虚，故传脾。
理由二：少阳病已发，首见脾胃虚的症状。96条所列之少阳病典型症状中，即有“嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”。不食、喜呕，皆脾胃症状。可见典型之少阳病，必兼脾胃虚寒，此乃少阳病半阴、半虚的一面。
理由三：270条云：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”呕与不能食，是太阴病的症状，273条即云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下。”少阳病传至三阴，即首见太阴病的症状。若无呕与不食，可知三阴不受邪。理由四：太阴为三阴之门户，为三阴之首，屏蔽三阴，所以少阳病传三阴，太阴首当其冲。故《金匮要略》云：“知肝传脾，当先实脾。”小柴胡汤中参、姜、草、枣，即实脾也；少阳热结，黄芩清之，柴胡疏之；阴阳不调，而以半夏交通阴阳。若虚著者，则小柴胡加干姜。半夏泻心汤，亦以参、草、枣扶正培中，干姜温阳，芩、连清热，半夏交通阴阳，小柴胡汤与半夏泻心汤，方义相通，皆为和法。诚然，因脏腑相连，邪高痛下，少阳病可传之于脾。然肝胆相连，腑病亦可传之于肝。少阳病寒化，则可由腑传脏，成厥阴病。厥阴为阴尽阳生之腑，主春升之气。春，阳乍升，始萌未盛，阳升不及或受尅伐，最易损伤阳气，肝阳馁弱而为寒。然肝又内寄相火，肝阳馁，相火郁，则郁而化热，呈寒热错杂证。故厥阴病消渴，气上撞心，心中疼热，乃郁热上攻所致；饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，乃脏寒所为。故曰厥阴病寒热错杂。少阳病与厥阴病，皆有阴阳不调，寒热错杂，但少阳病在腑，以热结为主；厥阴病在脏，以寒为主。若少阳寒化，则内传于脏，呈厥阴病，二者颇多雷同。因皆有虚寒的一面，所以皆有呕吐、不食的表现；皆有寒热错杂，所以少阳有寒热之往来；厥阴有厥热胜复；少阳有神情嘿嘿，肝为罢极之本，亦有精力不济。少阳有郁热上冲而口苦、咽干、目眩，肝亦有郁火上攻而消渴、气上撞心，心中疼热，二者机理相通。所以少阳病的主方小柴胡汤，与厥阴病的主方乌梅丸，其方义亦多雷同。小柴胡以参、姜、草、枣扶正，乌梅丸以附、姜、桂、辛、椒以温阳、乌梅当归补肝之体、人参补肝之气，亦在于扶正；小柴胡以黄芩、柴胡舒解热结，乌梅丸以连、柏清其郁火，皆在于清热祛邪。二者病机颇多雷同，二者方义亦颇多雷同。所以少阳病不仅可传脾，亦可传肝。当少阳寒化至阳衰时，亦可为少阴证。
（八）小柴胡汤方义
少阳病本证即小柴胡汤证，故小柴胡汤为少阳病之主方。从小柴胡汤的组成方义分析，亦体现了少阳病的本质为半阴半阳、半虚半实证。小柴胡汤有三组药物组成，一是柴胡配黄芩，二是人参配甘草、大枣、生姜；三是半夏。柴胡配黄芩，是针对少阳郁结化热的半阳、半实的一面。柴胡是本方的君药，《本经》云：柴胡“味苦平，无毒。治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。解少阳之郁结，复少阳升发、舒启之性，使枢机调畅。邪入少阳，郁结而化热，“火郁发之”，柴胡清透郁热；黄芩苦寒，清泄少阳之邪热。二药合用，则经腑并治，清热解郁，复少阳疏泄条达之性。党参配姜、草、枣，健脾益气，培补中州，是针对少阳病半虚、半阴的一面，亦即针对太阴脾虚的一面，且有知肝传脾，“当先实脾”之意。柴、芩祛邪，参、草、姜、枣扶正，故小柴胡汤亦属扶正祛邪之方。半夏虽有降逆止呕的作用，但小柴胡中的半夏，主要作用在于交通阴阳、调和阴阳。《内经》半夏秫米汤治阴阳不交之不寐，即半夏具交通阴阳之功。少阳病，半阴半阳，枢机不利，阴阳不调，寒热往来，故以半夏调和阴阳。《神农本草经》云：半夏“治伤寒，寒热，心下坚”。即取半夏交通阴阳之功。心下坚，心下者，胃也。心下坚满，痞塞不通，缘于阴阳不交所致。阴阳相交谓之泰，阴阳不交谓之痞。半夏泻心汤以半夏为君，即取其交通阴阳以消痞。所以，小柴胡汤之半夏，重在交通阴阳。方依法出，法从机出。从小柴胡汤方义，亦可推知少阳病为半阴半阳、半虚半实的病机。
（九）少阳病禁忌少阳病禁汗吐下。264条云：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”265条云：“伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。”98条为小柴胡汤禁例，曰：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。”汗吐下三法，乃祛邪之法，是针对实证者设。少阳病，虽有邪实的一面，尚有血弱气尽正虚的一面，是半阴半阳、半虚半实证，本当扶正祛邪，虚实兼顾。若只知汗吐下以祛邪，不顾正虚，则病不愈，反变证丛生，故禁。98条为小柴胡汤疑似证。得病六七日，当传厥阴。厥阴乃阴尽阳生之脏，脉浮而手足温，乃阳始萌而乍升。脉迟弱而恶风寒，因始萌之阳未盛，腠理温养未充，故恶风寒。但毕竟脉已浮，手足温，此恶风寒与纯阴结者有别；虽恶风寒且脉浮，但毕竟阳气始萌未盛，脉尚迟弱，与太阳表证有别，医者误下则伤阳，里更虚。下后见不能食，此脾胃伤；胁下满痛，乃肝阳馁弱而失疏泄；而目及身黄者，胆虚而精汁不藏；颈项强者，经腧不利；小便难者，三焦气化失司。本渴，乃阳虚气化不利，津液不敷。但又饮水而呕者，乃水饮内停。二三下之，已呈纯阴结，尚以为胁下满痛、呕不能食为少阳病，妄予小柴胡清泄胆热，则更伤胃阳，致胃伤而哕。通过对少阳病禁忌的分析，进一步说明少阳病的本质是半阴半阳、半虚半实。虽有半实，但不能误作纯实证，而用汗吐下，因毕竟还有半虚的一面。小柴胡汤虽有扶正培中的作用，但又不能用于脏寒的纯虚证，因小柴胡毕竟有清泄少阳热结的一面，苦寒伤正。
（十）战汗问题101条云：“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”“振”是振慄，即寒战。“必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”先是寒战，继之发热汗出，这是战汗，是战汗较轻者。战汗的发生，见于两种原因：一是邪气阻隔，表里不通，正气不能外出与邪相争。待溃其邪气，表里通达，正气奋与邪争，则战汗而解。一种是正虚不能驱邪，正邪相持而互不能胜，待益其胃气，正气得复，则正气奋与邪争，亦战汗而解。本条之战汗，即属后者。这种战汗的发生，正说明小柴胡证，既有正虚的一面，又有邪实的一面，邪正相持，反复分争，又互不能胜。复与柴胡汤，柴、芩可清解少阳郁热，疏其郁结，挫其邪势；参、姜、草，益胃气，扶其正气。正气增，邪气挫，正气奋与邪争，蒸蒸而振，战而胜之，阴阳调和，阳施阴布，却复发热汗出而解。少阳病本忌汗，却又喜汗解。忌汗者，乃忌汗法也，强发其汗，此乃不汗而汗之正汗也。何谓汗？阳加于阴谓之汗，必阳施阴布，阴阳调和乃能正汗出。见此正汗，知表里已和，正气已复，邪气已退，阴阳调和矣，故云汗出而解。这种战汗而解的方式，正说明少阳病的本质是半阴半阳、半虚半实。
（十一）少阳病脉象少阳病本证为小柴胡汤证，所以，本条所言之少阳病脉象，是指以小柴胡汤证为代表的少阳病脉象。从脉象的分析，亦揭示少阳病半阴半阳、半虚半实的属性。37条：“脉浮细。”邪衰未靖，而脉浮；正虚未复，而脉细。半虚半实，虚多实少。100条：“阳脉涩，阴脉弦。”阳涩，气血虚；阴弦肝胆郁结。弦应肝胆，为阳中之阴脉，半阴半阳。140条：“太阳病下之……脉弦者，必两胁拘急。”此太阳误下邪陷少阳，阳微结，脉乃弦。148条：“脉细、沉、沉紧”，此阳微结，正虚而细、沉、阴凝而沉紧。266条：“脉沉紧。”沉主气。正气虚，无力鼓荡血脉而沉者，沉而无力；邪阻而气结，不得鼓荡血脉者，沉而有力。脉紧，气血敛束之象，有力者寒凝，无力者阳虚阴盛而收引。少阳病半阴半虚，脉可沉紧；半阳者，为少阳郁结，气血不得畅达，脉亦可沉紧，皆阳微结之脉。231条：“脉弦浮大”，三阳合病，浮为太阳，大为阳明，弦为少阳。265条：“伤寒，脉弦细，头痛。发热者，属少阳。”弦为少阳郁结，细为正气不足。符合血弱气尽，邪气因入与正气相搏，结于胁下而少阳郁结之病机。266条：“本太阳病不解，转入少阳者……脉沉紧者，与小柴胡汤。”此阳微结而沉紧。271条：“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。”小乃细而短，邪退正虚也。综上所述，少阳病本证有多种脉象，主要有弦、紧、细、沉。弦紧乃相类之脉，皆阳微结，收引凝泣有失舒缓之象；沉细为气尽血弱，或气机郁结，脉失充盈鼓荡所致。所以，少阳证，应以弦脉为主脉，或兼紧、细、沉。弦乃阳中之阴脉，为血脉拘急，欠冲和舒达之象，故弦为阳中伏阴之脉。经脉之柔和，赖阳气之温煦，阴血之濡养，当阳气或阴血不足时，脉失温煦濡养而拘急，则为弦；或因气机不畅，邪气阻隔，气血不得畅达，亦可使脉失阳气之温煦、阴血之濡养，拘急而弦，故仲景称“弦则为减”。《诊家枢要》云：“弦为血气收敛，为阳中伏阴，或经络间为寒所滞之候。”弦脉有常脉、病脉、真脏脉三种。常脉：春脉弦。肝胆应春，故肝胆之常脉亦弦。春令，阴寒乍退，阳始升而未盛，温煦之力未充，《内经》称之谓“其气来软弱”，故脉尚有拘急之感而为弦。胆为少阳、小阳；肝为阴尽阳生之脏，与春相应，阳气始萌而未盛，故脉亦弦。常脉之弦，当弦长悠扬、和缓。病脉之弦，有太过与不及。弦且盈实，如循长竿，曰太过。不外气逆、邪阻及本虚标实三者。弦而无力为不及，或兼细、涩、紧，乃正虚使然。少阳病为气尽血弱，且邪入而少阳郁结，其脉当弦，或弦而减，或弦兼细、数、沉、紧。
［小结］通过上述11条理由，论证了少阳病的本质为半阴半阳、或半实半虚，而非纯热证；少阳病的病位在阴阳交界之处，出则三阳，入则三阴，而非居于太阳阳明之间。当然，除上述11条理由之外，后面的讨论，亦涉及少阳病的本质问题，宜合看。
明确了少阳病的这一病机、本质，则少阳病的治则应扶正祛邪、调和阴阳。小柴胡汤乃少阳本证之主方。
二、小柴胡汤证诸症的机理分析小柴胡汤证为少阳病之本证，其他皆为兼证或变证，所以首先要把小柴胡汤证的临床诸症讨论清楚。通过前面的讨论，小柴胡汤证的本质为半阴半阳，或半虚半实，它的临床诸症，亦由此病机而决定。
（一）少阳病提纲证《伤寒论》263条云：“少阳之为病，口苦咽干目眩也。”此即少阳病提纲证。此提纲证，注家多以少阳热盛解之，余以为不然。少阳本证，当为半阴半阳、半虚半实，并非纯热；且少阳病有寒化、热化两途。作为提纲证，不仅要概括少阳热证的特点，亦应概括少阳病半虚半阴及其变证的特点。所以，口苦、咽干、目眩，并非皆因热而发，少阳的寒证、虚证皆可见。能全面概括少阳病各证型的共同特点，方可称为提纲证。所以，仅以热解之，有失偏颇。
1.口苦：很多医家多以口苦为少阳病的主症，云“尤以口苦最可辨为少阳病”。口苦以胆热蒸迫胆气上溢多见。《素问·奇病论》：“有病口苦……病名曰胆瘅……故胆虚气上溢而口为之苦。”瘅，热也。口苦可因胆热而作，然亦可因胆虚而作。胆虚者，中精不藏，胆气上溢而口苦，可见口苦有虚有实。《素问·阴阳应象大论》曰：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心。”此言口苦可因心火而作，非必胆也。金匮要略》百合病口苦，乃虚热而作，非必胆也。《景岳全书·卷二十五·口舌》曰：“口苦口酸等证，在原病式则皆指为热，谓肝热则口酸，心热则口苦……绝无虚寒之病矣，岂不谬哉。凡以思虑、劳倦、色欲过度者，多有口苦舌燥，饮食无味之症。此其咎不在心脾，则在肝肾心脾虚，则肝胆邪溢而为苦；肝肾阴虚，真阴不足而为燥。”指出口苦可因热，亦可因虚寒而作，非必胆也。少阳病之口苦，可因胆热而作，亦可因胆虚而发。所以，少阳病提纲证之口苦，皆以胆热解释，有失片面。
2.咽干，虚实寒热皆有，非必胆热。
3.目眩，虚实寒热皆有，非必胆热。所以，口苦、咽干、目眩，非必胆热所独有。临床就不能见此症辄清胆热，尚须辨证论治。再者，既为提纲证，则凡少阳病此三症皆应见之，但事实上并非如此。
临床应用小柴胡汤，可三症皆见，亦可仅见二症、一症，或三症皆无。即使三症皆见，亦未必是小柴胡汤证，亦可因其他病位之寒热虚实而作。只能说少阳病多见此症，而非绝对。
（二）少阳病主症《伤寒论》96条列出了少阳病本证的主症为：“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。”
1.往来寒热伤寒三阳病证，热型各不同，太阳病为寒热并作，阳明病为但热不寒，少阳病为往来寒热。所以，往来寒热为少阳病具特征性之热型。为什么出现往来寒热？仲景于97条中云：“正邪分争，往来寒热”，正与邪争则热，正与邪分则寒。正气为何与邪有分有争？这取决于正气的强弱。正气强，与邪相争而热；正气虚，不能胜邪，战之馁怯而退，邪气胜则寒。待正气蓄而强，复出与邪争，则又热；战而不胜，再退则再寒，于是寒热往来反复出现。一日可数次，乃至一二十次。少阳病之寒热往来特点是先寒后热，不同于内伤杂病中先热后寒者。内伤杂病中，由于正气虚弱，阳气浮动而阵烘热，热后汗出而身冷。阴虚者，阴不制阳而阳易动，当烦劳、情绪波动，或昼夜阳升之时，阳气浮动而烘热，如火热烘烤状，周身躁热，伴面赤、心烦。热后汗出，阳随汗泄，周身又觉飒冷，一日可数作。气虚者，烦劳则气浮，气浮而热，热则汗出，汗则阳气衰而寒，张锡纯所云之大气下陷病者，即见寒热往来一症。血虚者，气无依恋而且易动，气动则热，继之而汗、而寒。阳虚者，虚阳亦可升动，当烦劳、焦虑时，亦可扰动浮阳而见热、汗、寒。张锡纯论肝虚而脱者，亦有寒热往来一症。其他如疟之寒热往来、热入血室之寒热如疟、湿热蕴阻之寒热往来、肝胆郁热之寒热往来、邪伏募原之寒热往来、奔豚之寒热往来，均可视为少阳病之变证，皆可依小柴胡汤法治之。至于《伤寒论》小汗法之寒热如疟，是寒热并作，一阵寒热，一阵缓解，交替出现，其状如疟，乃太阳表证，而非少阳证。2.胸胁苦满胸胁苦满一症，有多种描述，如胸胁满、胸胁苦满、胸胁逆满、胸中窒、胸中痛、胁痛、胁下满痛、胁下满、胁下硬满、胁下支满等，原因颇多。《内经》中关于胸胁胀痛有很多论述，如：《灵枢·五邪》：“邪在肝，则两胁中痛”《素问·缪刺论》：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”《素问·气交变大论》：“岁火太过，炎暑流行……甚则胸中痛，胁支满胁痛。”“岁火不及，寒乃大行……民病胸中痛，胁支满，两胁痛。”“岁金太过，燥气流行……民病两胁下，少腹痛。”《素问·举痛论》：“寒气客于厥阴之脉……故胁肋与少腹相引痛矣。”《素问·脏气法时论》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛。”《素问·热论》：“伤寒……三日，少阳受之。少阳主胆，其脉循胁终于耳，故胸胁痛而耳聋。”《灵枢·胀论》：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”《素问·刺热篇》：“肝病热者，……胁满痛。”“热病先胸胁痛，手足躁。”“热病先眩冒而热，胸胁满。”《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧”。《素问·缪刺论》：“邪客足少阳之络，令人胁痛不得息，咳而汗出。”《素问·厥论》：“少阳之厥，则暴聋颊肿而热，胁痛。”《素问·至真要大论》：“厥阴之胜……胃脘当心而痛，上支两胁……少腹痛”。《素问·六元正纪大论》：“木郁之发……民病胃脘当心而痛，上支两胁。”《素问·气穴论》：“背与心相控而痛……背胸邪系阴阳左右，如此其病前后痛涩，胸胁痛而不得息，不得卧。”《伤寒论》37条：少阳枢机不利而胸满胁痛。152条：水停胸胁而“胁下痛。”160条：阳虚水泛“胁下痛”。98条：脾虚湿阻“胁下满痛”。140条：太阳误下邪陷“脉弦者，必两胁拘急”。167条：“病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死”。《金匮要略·腹满寒疝宿食》篇，寒实内结“胁下偏痛”，“胁痛里急”，“胁下拘急而痛”。阳虚寒逆之“两胠疼痛”。《金匮要略·五脏风寒积聚》篇，谷气壅塞之“胁下痛”。《金匮要略·痰饮咳嗽》篇之留饮“胁下痛引缺盆”。《金匮要略·妇人杂病》篇，热入血室“胸胁满如结胸状”。积冷结气之“两胁疼痛”。总之，胸胁胀满疼痛之原因颇多，病因有寒热虚实之殊，病位有五脏之异，而非少阳病所特有。
3.“心烦喜呕，默默不欲饮食”，其原因亦颇多，更非少阳病所独有通过分析，上述诸症，皆非少阳病所独有，这就出现了一系列问题，即少阳病如何把握，小柴胡汤如何运用，“但见一证便是”如何理解等。
三、但见一证便是问题所谓但见一证便是，不必悉具，一般都理解为见少阳病提纲三症及小柴胡汤四主症，共七症，见其一即可用小柴胡汤。这种理解是片面的。上述已对小柴胡汤诸症进行了分析，可见这些症状可因多种原因而引起，非独小柴胡汤证所专有。因此，但见一证即用小柴胡汤，显然是片面的。另外，“但见一证便是，不必悉具”，对原文的解读也是断章取义。《伤寒论》101条云：“伤寒中风，有柴胡证，但是一证便是，不必悉具。”前提是有伤寒中风之太阳表证。太阳表邪是否传入少阳成小柴胡汤证，据何而断呢？若具小柴胡汤证七症之一，即可断为已入少阳，成小柴胡汤证，可予小柴胡汤治之；若未见，则未入少阳，小柴胡汤不可予。此与《伤寒论》4条、5条的主旨是相衔接的。伤寒论》5条云：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”伤寒二三日，按伤寒的自然传变规律，二日当传阳明，三日当传少阳。可是临床实际中传还是没传？要根据具体情况具体分析。若阳明少阳证已见，则知已传阳明少阳；若阳明少阳证不见，则虽已二三日，亦未传阳明少阳。《伤寒论》4条云：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”太阳病可内传阳明、少阳，脉数急为热盛，热盛则传。本为太阳病，脉已数急，且又见躁烦，是传入阳明；若见颇欲吐，是传入少阳。此处即明确指出，欲吐，是少阳病主症之一，但见一症，即可判为已传少阳，不必悉具。第5条是以阴性的症状及脉来判断是否传变，4条是以阳性脉症来判断是否传变，从正反两个方面，对传变问题详加论证，务在谨守病机，这就是“但见一证便是”的含义。许多医家对101条的理解，抛开了“伤寒中风”这一始发病，单摘一句“但见一证便是”，认为一证是指口苦，或指寒热往来，或指心烦喜呕，或指胸胁苦满，莫衷一是。其错，皆在断章取义。小柴胡汤应用甚广，典型的小柴胡汤证，使用小柴胡汤容易掌握；若不典型的小柴胡汤证，则未必能准确把握。四、小柴胡汤或然症分析小柴胡汤的或然症，见于96条小柴胡汤项下。曰：“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚。若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，瓜蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两”。共提出了七项或然症。这些加减症虽多，亦非全部，仅举例而已。分析这些或然症，可了解少阳证传变的变化及治疗的相应变化，可举一反三，给人以启迪，示人以规矩。小柴胡汤证何以加减症颇多？
原因有二：一是少阳病包括胆与三焦。胆主春生之气，主升发、疏泄，且内藏精汁，主决断。各脏腑功能皆仰赖此春生之气，方能气机调畅，生机勃发，故曰：“凡十一脏，取决于胆也。”因而在病理情况下，胆病可影响各脏腑而出现众多病变。三焦，为水道、原气之别使，气化之总司，历五脏六腑，功能重要，且联系广泛，故病变时，病症纷纭。二是少阳病的性质是半阴半阳、半虚半实，界于阴阳之间，为阴阳出入之枢，出则三阳，入则三阴，可热化，亦可寒化，故或然症多端。1.“若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加瓜蒌实一枚”胸中烦，多因于热，然邪扰或阳虚者亦有之。去半夏人参者，知中气尚强，脾不受邪，胃气未逆，故不呕。以瓜蒌实治其心烦，因瓜蒌甘寒，清化热痰，宽胸散结，知此心烦乃因痰热而作。胸中之热何来？因邪犯少阳，少阳郁结化热。此热乃郁热，郁热不得外达，必上攻、下迫、内窜，出现诸多病变。此胸中烦，亦因少阳郁火上迫，且烁液成痰，痰热内扰而烦，故以瓜蒌清涤之。这一或然症提示，中气实，少阳不传三阴。少阳热化，则可上攻、下迫、内窜。胸中烦，仅是少阳郁火诸多症状之一，举例而已，其他诸症，当触类旁通。2.“若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，瓜蒌根四两”渴，原因甚多，津液亏，阳虚不能气化，邪气阻遏津液不布，皆可渴。
少阳病致渴的原因有三：一为少阳郁结，三焦不通，津液不能上承；二为少阳热盛，津液被耗；三为中气虚馁，生化不足，及脾虚不运。从用药分析，去半夏之燥，知非水饮所阻；加人参益气生津，在于健脾以化生、转输，补少阳病之半阴、半虚；加瓜蒌根以清热生津，泻少阳病之半阳、半实。推而广之，津亏或不布，可口渴，亦可诸孔窍干，或筋脉失润而拘挛或脏腑失濡而见广泛病变，肺津亏则干咳或喘，胃津亏则干呕不食，大肠失润则便艰等等，皆可举一反三。
3.“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两”腹痛原因颇多，寒热虚实皆可腹痛。少阳病致腹痛，原因有三：一是太阴脾虚而腹痛；二是少阳热传阳明而腹痛；三是少阳木郁，木陷土中而腹痛。依所用药物来看，去黄芩之苦寒，加芍药之酸收，乃治土虚木陷之腹痛，芍药味酸入肝，补肝之体，泻肝之用。痛泻要方治腹痛下利用芍药，即此义。
4.“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两”胁下乃少阳之分野。痞硬者，痞塞不通且硬结，乃气血痰瘀热凝聚而痞硬。牡蛎软坚，以柴胡引之，能去胁下之硬。
5.“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”心下悸，小便不利，有多种原因。少阳病而兼此症者，一由胆郁疏泄不及而小便不利，胆火上犯而心悸；一可因三焦不通，水饮内蓄而小便不利，水饮上凌而心下悸。从所用药物来看，去黄芩，知非少阳郁火致悸；加茯苓，健脾利水，安神，当属饮泛所致，故心下悸且小便不利。由此可知，少阳病可夹饮，而饮凌于肺则咳喘，上干于巅而晕眩，饮干于心而悸、心神不安，饮注胃肠而下利、不食、脘腹满等诸症丛生，不一而足，皆可触类旁通。
6.“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗出”在少阳病的基础上，点出“不渴”这一阴性症状，何意？少阳热化可外传阳明，阳明热盛则伤津，口渴，正如97条所云：“服柴胡汤已，渴者属阳明”；阳明热淫于外则身当热。点出口不渴，说明少阳病未传阳明，则此身热亦非阳明外淫所致。何以身热？从加桂枝，且温覆取微汗来看，当属太阳表邪，类于柴胡桂枝汤法。可是，少阳病本有寒热往来之热，今又加一身微热，二者皆是有热，如何能区分开此热为少阳，彼热为太阳？146条用柴胡桂枝汤，指明其表证为发热微恶寒，支节烦疼”。可是少阳病发热亦有恶寒，亦可因经络不通而肢节痛。仔细琢磨起来，从文字表面分析好说，但临床实际却难以区分。究竟该如何分清少阳与太阳之热？少阳之往来寒热，是先寒后热，寒与热是分别而作，且寒热阵作，寒热之后有间歇，间歇期则无寒亦无热。而太阳之热，是寒热并作，且寒热持续无间歇，表邪不去，寒热不止。那么，寒热不止时，又显不出少阳病的寒热往来，当然，我所说的“热”，不是指体温高低，而是中医的热象。这个表热是那里来的？一是太少合病，一是太少并病，或始为太阳，传入少阳；或始为少阳，传于太阳，或少阳正气复，邪气外达而外出太阳。由此可见，少阳病位于阴阳交界之处，外出三阳，内入三阴。外出太阳，此条可证。
6.“若咳者，去人参大枣生姜，加五味子半升，干姜二两”咳的原因甚多，外感内伤、五脏六腑，皆能令人咳。少阳病致咳，可因少阳之热犯肺；亦可三焦不利，水饮犯肺而咳。去人参大枣生姜者，非因脾虚所致；加干姜者，温散饮邪。五味子敛肺气，亦泻木亢，故此咳当为饮邪上犯所致。从仲景所列举的小柴胡汤或然证来看，说明小柴胡证属半虚半实、半阴半阳，可寒化、热化，寒化则入三阴，热化则外出三阳。深入了解小柴胡汤证的实质，利于我们临床正确运用小柴胡汤，并扩而充之，守绳墨而废绳墨，随心所欲不逾矩。
五、不典型小柴胡汤证的分析具有少阳提纲三
症，又有少阳病的四大主症者，可称为典型的少阳本证，即小柴胡汤证。相关条文包括96、97、101、148诸条，前已论及，不赘。对不典型的小柴胡汤证，仲景举出14条。通过对不典型少阳证的分析，对我们正确使用小柴胡汤，并扩展其使用空间，将有很大裨益。1.37条：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”太阳病，十多日，太阳之表已解，脉浮细嗜卧，乃邪去正未复。“设胸满胁痛者，与小柴胡汤。”本条，仲景突出点出了“胸满胁痛”作为使用小柴胡汤的指征，这与“但见一证便是”的精神一致。这里引出了两个问题。一是：太阳病已解，遗有胸满胁痛，便用小柴胡，那么少阳病七症中的其他六症是否并见？从条文中可知，其他六症未必皆见。二是在伤寒中风基础上，但见胸满胁痛是否就可用小柴胡汤？亦未必，前已述及，胸满胁痛原因颇多，即使是在伤寒中风基础上见此证，尚有水饮、结胸、脏结、寒逆、积冷结气、热入血室等，皆可见此证，并非概用小柴胡汤。那么，何种情况下可用小柴胡汤？
余以为当在伤寒中风基础上，见胸满胁痛、脉见弦者，方可用小柴胡汤。2.99条：“伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”伤寒四五日，当传太阴、少阴，但阴寒之症未见，知未传阴经。身热恶风、颈项强，为太阳证；胁下满，为少阳证；手足温而渴，为阳明证，故为三阳合病。三阳合病，何以独取少阳？太阳当汗，阳明当清下，皆非少阳证所宜。少阳主枢，枢机舒转，邪可外达而解。小柴胡汤之柴胡，《神农本草经》谓其治“寒热邪气”，治少阳邪气，未尝不治在表之邪气。试观近之柴胡注射液，治外感发热疗效肯定，即非特指少阳发热。黄芩《神农本草经》谓其治诸热。清胆热，亦未尝不清阳明之热。所以，三阳合病，主以小柴胡汤，既解少阳之邪，亦兼太阳、阳明之邪，三阳相兼。219条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。”此亦三阳合病，何以不用小柴胡汤而用白虎清解阳明？此证颇似暑入阳明，阳明热外淫则兼表，内淫则兼少阳，故云三阳合病，实为阳明独盛，故以白虎清之。阳明热清，太少亦平。3.100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。”“阳脉涩，阴脉弦”，阴阳有两种解释：一为寸为阳，尺为阴；一为浮为阳，沉为阴。涩乃气血虚，气虚不能鼓荡，血虚不能充盈，故尔脉涩。气主煦之，血主濡之，经脉失于气血之温煦濡养而拘急，故痛。此外，阴阳之意以浮阳沉阴，莫如寸阳尺阴为胜。为何先予小建中汤，不差者，再予小柴胡汤？这有两种可能：一是试验性治疗，一是分步治疗。因阳涩阴弦且腹痛，可因气血虚，经脉拘急而腹痛；亦可因气血虚而脉涩，少阳郁结而脉弦，木克土而腹痛。若为前者，则以小建中汤培中调阴阳，桂枝甘草加生姜、大枣、饴糖以化阳培中，温煦经脉；倍芍药合甘草，酸甘化阴以柔经脉，腹痛自消。《金匮要略·血痹虚劳》篇，小建中汤治虚劳里急、腹中痛，与本条同。然予小建中汤腹痛不差，说明辨治有误，故改从少阳治之，此即试验性治疗。试验性治疗在《伤寒论》中不乏其例，如209条，小承气汤试燥屎法，即为试验性治疗。另一种可能是分步治疗，因知肝传脾，当先实脾，所以先予小建中汤培中，后以小柴胡汤解木之郁结，分步治疗法。此法，在《伤寒论》中亦屡见不鲜，如先表后里，或先里后表诸法，皆是。从本条用小柴胡汤来看，少阳之提纲证及小柴胡汤四大主症皆未提，只有脉与腹痛，可见用小柴胡汤，非必诸症皆见。当然，小柴胡汤可用于外感，亦可用于内伤。若内伤杂病中用小柴胡汤，未必往来寒热等症必具，但此开首即明言为伤寒，显属外感范畴，亦未必少阳七症必具，此条少阳病七症中，一症皆无，亦用之，看来重点在于脉象。阳涩阴弦，乃气血虚，少阳郁结，正与97条所揭示的血弱气尽，少阳郁结之半阴半阳、半虚半实之病机相吻合，由此可见，弦脉是少阳病的主脉。4.104条：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之，以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”外感病，当日传一经，七日愈，故第8条云，太阳病七日以上自愈。若传经尽不愈，当再传经，十二日愈，故第10条云：“风家，表解而不了了者，十二日愈。”此条两度传经尽仍不解，故云“伤寒十三日不解”。伤寒不解，“胸胁满而呕”，邪在少阳；“曰晡所发潮热”，邪在阳明，呈少阳阳明证。“已而微利”，“已”作何解？当作已经、已然解。意为因其日晡潮热，有阳明热证，已然微下。“利”作下法解。谓已经予轻微泻下。“此本柴胡证”。言该证虽为少阳阳明，但以少阳病为主。少阳禁下，故“下之以不得利”。本不利，“今反利者，知医丸药下之。”古以丸药下者，多含巴豆。少阳禁下，下之“非其治也”。“潮热者，实也。”潮热，为阳明胃家实的热型；实也，指胃家实，有燥屎。少阳阳明，且已潮热，何不以大柴胡汤治之？因此证本柴胡证，已有半阴、半虚的一面，且又以丸药下之，复伤脾胃，反下利，乃虚其虚也，故非其治。丸药下之，一误；设再予大柴胡汤下方，则二误，故未予大柴胡汤，更未予承气汤，反予小柴胡汤，何也？虽有潮热，胃家实，但以小柴胡证为主。小柴胡汤，可清少阳之热，亦兼清阳明之热，葛根芩连汤即用黄芩。且，小柴胡汤后，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”这是服小柴胡汤后，少阳郁结解，三焦通畅，肺得肃降，胃气和降，津液得以敷布，正汗濈然而出。津液布，汗可出，必胃气和，便亦通，阳明之实随之而解。所以，用小柴胡以解外邪，而不用大柴胡通下。设予小柴胡后，阳明之实未靖，再予小柴胡加芒硝，微下之，亦不用大柴胡汤之芒硝、大黄、枳实之重下，免伤胃气。本条启示，伤寒传变日数，乃指一般程序而言，非必一日一经，要在辨证论治。虽已十二日，若柴胡证仍在者，仍以小柴胡主之，日数可不拘泥。少阳阳明，若少阳阳明皆重者，予大柴胡汤双解之；若以少阳证为主而兼阳明者，予小柴胡汤，解少阳之结，亦可兼和胃气，不可骤用峻泻伤胃。纵使服小柴胡汤后，阳明胃实未已，亦宜小柴胡加芒硝汤微下之，不可遽予峻下伤胃。体现处处顾护胃气的精神。5.144条：“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”疟之寒热，先寒后热，发有定时；热入血室者，亦寒热发作有时，此少阳病特征性热型，故诊为少阳证，予小柴胡汤主之。经水适断，少阳之邪乘血室空虚而入，热与血结，成热入血室证。143、144、145三条皆论热入血室，综合来看，热入血室证有四个诊断要点：①经水适来适断；②感受外邪，热陷血室，血热相结；③出现少阳病的寒热如疟，胸胁苦满，如结胸状；④出现谵语、如见鬼状的神志症状。少腹急结、硬痛否？仲景未言，可见血结未甚，故尔少腹症状并不突出。仍予小柴胡汤，且未加活血之品，亦证明血结未甚。若血结较重，亦可加活血之品，因仲景是以小柴胡汤主之。“主之”，为主矣，言外之意，可随证加减。所以，陶隐庵以小柴胡去人参、大枣加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。叶天士对血结重者，用小柴胡去甘草，加延胡索、归尾、桃仁。夹寒者加肉桂心，气滞者加香附、陈皮、枳壳等，皆小柴胡汤随证加减之例。少阳病热陷血室，血结未甚者，用小柴胡汤有逆流挽舟之意，提取下陷之热邪从外而解。本条诊为小柴胡汤证，并未提口苦、咽干、目眩及心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食，可见这些症状非必皆见。6.149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本条提出少阳病误下之变。伤寒五六日，本当传于厥少二经，然仍呕而发热，邪尚在少阳，故云柴胡汤证具。379条亦云：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”是否见呕而发热二症，即可断为小柴胡证？未必。凡胃热、伤暑、湿热壅胃、胃中郁火、食积化热、热伤胃阴等，皆呕而发热，非皆小柴胡汤所宜。当呕而发热，且脉弦者，方可断为少阳病。那么，少阳七症中的其他症必见否？未必。“呕而发热”，此热，亦非必往来寒热，乃但热不寒，属阳明热型。此热，可因少阳热化而传入阳明，故但热不寒。虽传阳明，未成热结，无须下之。黄芩清热，半夏生姜降逆止呕，柴胡生姜散邪除热，人参、甘草、大枣培中扶正，切合病机。由此看来，小柴胡汤证的热型，非必寒热往来，但热不寒者亦可。少阳病误下后，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。若下后心下满而硬痛者，热与水结于胸脘，必以大陷胸汤逐其水热互结，小柴胡汤不中与也。若下后热乘虚而陷，成寒热错杂之痞证，当予半夏泻心汤主之。何以成痞？卦云：阴阳相交谓之泰，阴阳不交谓之痞。少阳病，本已太阴脾虚，误下之脾益伤。脾斡旋一身之气机，使阴升阳降，水火既济。脾虚，斡旋失司，阳不降，积于上而为热；阴不升，积于下而为寒，于是阴阳不交，寒热错杂，中焦痞塞。病位在土，已不在木，故予半夏泻心汤，而小柴胡汤不中与也。半夏泻心汤与小柴胡汤，方证虽异，然机理相通。半夏泻心汤因脾虚热陷，阴阳升降不利，形成寒热错杂。小柴胡汤乃脾虚，热结少阳，阴阳出入乖戾，形成半阴半阳。二方组成颇似，因皆有脾虚，故皆用人参、甘草以益气扶正；皆有热，故用黄芩，或黄芩、黄连；皆阴阳不调，故用半夏交通阴阳；半夏泻心汤以干姜易生姜，去柴胡，脾寒重于少阳病。此条四点启示：一为少阳病误下可三变：柴胡证仍在者，复与柴胡汤；实者，热陷水结，成结胸；虚者热陷成痞。二为少阳病内传三阴，当先传脾，此即“邪高痛下”。三为判断少阳病尚在否？可据呕而发热为指征，然必脉弦，他症非必具。四为少阳病热型，非必往来寒热，但热不寒者有之。7.229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”本条伤寒医家多以少阳阳明并病解。“胸胁满不去”，乃少阳未解。“不去”，从语气来分析，本为少阳病，已传阳明，然少阳之邪未尽，胸胁满未除，故云少阳阳明。我认为此条不是少阳阳明并病，而是少阳病似阳明而非阳明，提出相互鉴别。潮热、小便自可，是阳明病胃家实的表现，当大便硬或热结旁流，此大便溏，知非胃家实。如191条“固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也”；《金匮要略》：“大肠有寒者，多鹜溏。”可见，便溏是虚寒的表现，而非阳明胃家实。“与小柴胡汤”，从语意来看，不同于“小柴胡汤主之”。“主之”者，是以小柴胡汤为主，当尚有为辅者，可有加减。而“与”者，可径予小柴胡汤，而无须加减。从“与小柴胡汤”语气中，可悟出此条乃纯少阳病小柴胡汤证，非少阳阳明，亦不须在用小柴胡汤时尚须加减兼顾阳明证。小柴胡汤证亦可潮热吗？可。《苏沈良方》把小柴胡汤在《伤寒论》中所治的发热，总结为四种热型，即：一为身热；二为往来寒热；三为潮热；四为瘥后发热。所以，不典型的小柴胡汤证，亦可见潮热。8.231条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”此为三阳合病，浮为太阳，大为阳明，弦为少阳。“表未解，鼻干，不得汗”，指太阳表证未解。“胁下及心痛，久按之气不通，耳前后肿”，乃少阳郁热。“短气，腹都满，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕”，为阳明胃热夹太阴脾湿，熏蒸发黄。三阳合病，枢机不利，三焦不通，因而湿热内蕴。所以治疗从疏解少阳为主，调畅气机，通利三焦。当与99条之分析互参。9.229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”与小柴胡汤者，必少阳病未解。何以知之？胸胁满不去。这里没有再提小柴胡证的其他指征，唯独指出胸胁满一症。看来，胸胁满是少阳病最具特征性的指征。但仅据胸胁满就可遽断少阳病吗？尚不可。前已述及外感病胸胁满者，原因颇多，非必少阳病所独有。当见脉弦，又见胸胁满，方可诊为少阳病，予小柴胡汤。潮热乃阳明热型，少阳未解当寒热往来，能两种热型并存吗？不可能，潮热是但热不寒，热如潮，日晡甚；而寒热往来是先寒后热，既寒又热，所以两种热型不能并见。此条，仲景明确指出是潮热，与小柴胡汤，可见发热、潮热、但热不寒者，亦为不典型少阳病的几种热型，非必寒热往来。10.230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”首曰阳明病，何以为据？胁下硬满而呕，皆少阳之征；不大便，少阳枢机不利；舌苔白者，更非阳明热征。无一症属阳明热盛之征，反曰阳阳病，何也？因其呕且不大便，似阳明而非阳明，实乃少阳阳微结所致，故予小柴胡汤。少阳病本禁汗，何以又汗出而解？此与“温病忌汗，又最喜汗解”同理。所禁者，乃辛温发汗；所喜者，乃阴阳调和，表解里和之正汗也。阴阳和可正汗出，阴阳和亦可大便通，故此条之大便不通，待三焦通，津液得下，胃气因和，大肠腑气得行，津液得润，自然大便得解，非阳明热结之必予攻下方可。本条所示之小柴胡汤的指征有四，即胁下硬满、不大便、呕、苔白，少阳七症的余症皆未提，然必兼脉弦方可确诊。不大便者临床常见，有的十余日一解，腹无所苦，饮食照进，此类便秘，枢机不利是一重要原因，此亦为治便秘开一门径。11.266条：“本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”此条虽未言胸满、心烦，他症皆备，是比较典型的小柴胡证。其脉沉紧，有类于弦，皆阳微结，收引凝泣之象。12.379条：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”呕，皆胃气上逆所致，寒热虚实，脏腑相干，皆可致呕，非为少阳所独有。发热，外感内伤皆可见，亦非少阳所独有。呕而发热用小柴胡汤者，以方测证，当为少阳病。少阳病的其他见证，或为仲景省略，或为只要见呕与发热，即可用小柴胡，其他症可有可无。我认为，纵使少阳证的其他症皆无，仅呕而发热，在使用小柴胡汤时，还应见脉弦，否则还不可贸然用之。13.394条：“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。”伤寒差后更发热，可见于下列四种情况：一为差后，复感外邪，外邪可在太阳、阳明或少阳；二为差后余邪未尽而复燃；三为正虚而生虚热。包括阴阳气血虚衰，阳气浮动而为热；四为差后劳复、食复。食复者，食积化热，或食积与余邪相结。劳复者，包括劳心者耗伤阴血、劳力耗气、房劳耗精。所以差后发热，原因有多种，病机不同。本条提出三种：脉浮者，邪犯肌表，汗而解散之；脉沉实者，里之邪实，以下解之；主以小柴胡汤者，当为邪郁少阳。伤寒差后，当有正虚未复，复感于邪。小柴胡汤扶正祛邪，差后热者正相宜。邪在少阳，固可予小柴胡汤。若正虚而邪在表者，亦可予小柴胡汤，扶正祛邪。邪在表，固当汗解，然小柴胡汤亦可汗解，如101条与149条：“复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”。230条“身濈然汗出而解”。当然，这个汗出，不是发汗法，而是阴阳调和自然汗出之正汗。本条启示：正虚而兼外感发热，皆可宗小柴胡汤法，扶正祛邪。本条用小柴胡汤的指征，一是伤寒差后正虚；一是邪气因入。此与97条之“血弱气尽，邪气因入”精神一致，至于少阳病七症，几乎一项也没有，但由于病机相同，故仍可予小柴胡汤。14.《金匮要略·黄疸》篇：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”腹痛而呕，病在少阳。小柴胡疏解少阳郁结，使木升发而不下陷土中，呕痛可除；三焦畅，水道通，湿可去，黄可消。此腹痛而呕，必兼脉弦，方可诊为少阳郁结，予小柴胡汤。15.《金匮要略·妇人产后》篇：“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”郁冒，指昏冒，神志不清。《素问·至真要大论》：“郁冒不知人者，寒热之气乱于上也。”此条言产后血虚，孤阳上出，气乱于上而郁冒，此与少阳病之“血弱气尽”相合。呕不能食，大便反坚，此少阳郁结使然。既有血虚而厥之半阴、半虚，又有邪气因入，少阳郁结之半阳半实，与少阳病之病机吻合，故予小柴胡汤扶正祛邪，疏解少阳。少阳病七症虽无郁冒，然与目眩理出一辙，故小柴胡可治郁冒。郁冒予小柴胡汤者，脉当兼弦。
通过上述对非典型小柴胡汤证的分析，可得出如下结论：
1.小柴胡汤证，非必七症皆具。七症中，最具特征意义的症状，依次排序为脉弦、胸胁苦满、往来寒热、呕吐、不欲饮食。2.热型非必寒热往来，亦可见发热、潮热。3.小柴胡汤证若兼表热，或三阳合病，以少阳证为主者，可予小柴胡汤统治。4.其脉当弦，或兼细、沉、紧。因少阳病性质半阴半阳、半虚半实，故其弦必不劲，当弦而按之减。
六、小柴胡汤类方因柴胡芒硝汤前已论及，不赘。故此项下只论大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等共四方。少阳证处于阴阳交界之处，外出为三阳，内入为三阴；因而少阳病的变证兼证颇多；且少阳误治，亦促其传变，所以少阳病之主方小柴胡汤之变化及类方亦多。后世更仿小柴胡汤，演变出众多方剂。
（一）柴胡桂枝汤146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”桂枝一两半（去皮） 黄芩一两半 人参一两半 甘草一两（炙）半夏二合半（洗） 芍药一两半 大枣六枚（擘） 生姜一两半（切） 柴胡四两上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。按：此少阳病兼太阳表证证治。伤寒六七日，“发热微恶寒，支节烦疼”，此外证未去；“微呕，心下支结”，内传少阳，呈太少并病。外则桂枝汤主之，内则小柴胡汤主之，各取其半，合之曰柴胡桂枝汤。少阳病，外证未解，用柴胡桂枝汤。若把少阳病“半在里半在外也”之外，解为太阳证，岂不直接用小柴胡汤即可，何必还加桂枝汤？可见少阳病的外证，非指太阳表证，而是指少阳郁结。其里，乃指太阴脾虚。所以“本云人参汤”。人参汤即理中汤，温中健脾，即针对少阳病半虚半阴的一面，扶正以祛邪。然毕竟有少阳郁结及太阳表虚的一面，纯予人参汤，有失偏颇，故又云：“作如桂枝法。”桂枝法乃辛甘化阳，酸甘化阴，乃阴阳双补之剂，桂枝生姜，辛以散邪，宜于正虚阴阳不足者；若兼外邪，亦有扶正祛邪之功。发汗太过，表未解而气阴虚者，桂枝汤加人参、白芍、生姜，一变而为桂枝新加汤，更增其扶正之力。本条云，“今用人参作半剂”，即桂枝汤加人参，其治法，与桂枝新加汤如出一辙，故曰“作如桂枝法”。这里强调的是法，重在扶正以祛邪。又云“加半夏、柴胡、黄芩”，成小柴胡，扶正兼解少阳郁结，故“复如柴胡法”。本云以下的这一段话，再次印证了小柴胡汤有太阴脾虚，在里之半阴半虚的一面。本为太少并病，予柴胡桂枝汤太少并解即可。而本云下的一段话，却从人参汤谈起，强调了少阳病脾胃虚寒的本质；然脾虚寒，又兼太阳之表，故在人参汤的基础上加减，曰“作如桂枝法；又因邪传少阳，故加柴胡、黄芩、半夏，“复如柴胡法”。这与小柴胡证“血弱气尽”之本质是一致的。
（二）大柴胡汤103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先予小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”。136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食》篇：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”大柴胡汤方柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升（洗） 生姜五两 枳实四枚（炙） 大枣十二枚（擘） 生姜五两上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方，加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。按：大柴胡汤是由小柴胡汤去人参甘草，加大黄、枳实、芍药而成。少阳病本证，其本质为半阴半阳、半虚半实，其传变有热化、寒化两途。因而，少阳病误下，可有多种转归：误下后，柴胡证仍在，成大结胸证，成心下痞证，成正虚而惊悸证，或成大柴胡汤证等。误下后究竟变为何证？原则为“观其脉证，随证治之”。大柴胡已去人参、甘草，说明少阳病已然热化，呈少阳郁热之实证、热证，且传入阳明，已无少阳病半虚半阴的一面。柴胡、黄芩，清解少阳郁热；枳实、大黄，寓小承气汤意，泻阳明之实热；半夏、生姜，且生姜用量增大，和胃止呕。何以加芍药？芍药酸寒，酸入肝，益肝体，泻肝用。少阳已然热化，木用已亢，故加芍药以平肝胆气逆，且能缓急止痛。大柴胡汤与小柴胡汤，已有本质上的区别。何以区分大小柴胡汤证？
主要见于以下四点：1.阳明腑实证重：小柴胡证仅胸胁苦满，心下支结，呕吐不食；大柴胡证为热结在里，心中痞硬，心下满痛，呕不止，下利或便硬，腹征为重。2.热型：小柴胡证为往来寒热，阳明热结著者，但热不寒，或潮热。3.舌征：小柴胡证尚苔白，而大柴胡证当舌红、苔黄。4.脉征：小柴胡证脉弦，或弦而减；大柴胡证当脉沉弦实。
（三）柴胡桂枝干姜汤147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”柴胡半斤 桂枝三两（去皮） 干姜二两 瓜蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两 甘草二两（炙）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。《金匮要略·疟病》附方：柴胡桂姜汤，治疟寒多微有热，或但寒不热。服一剂如神。按：此方治少阳病兼气化失常证。伤寒五六日未解，汗之津液外泄，阳气随之；下之，津液下泄，阳气亦陷，致津气两伤，邪陷少阳。少阳郁结而胸胁满微结，往来寒热，头汗出，心烦；三焦气化不利而渴，小便不利。为何渴而不呕？97条云：“渴者属阳明。”本条亦渴，是否属阳明？非也，此渴乃汗下，津伤而渴，非阳明热盛伤津而渴。二者如何区分？邪传阳明者，胃热盛，当呕，或呕不止，如103条之大柴胡证，即“呕不止”。本条虽渴，然无呕，知非邪传阳明。所以，特别点出不呕这一阴性症状，具有鉴别意义。方中柴胡、黄芩，和解少阳之郁结；瓜蒌根甘寒，清热生津止渴；牡蛎咸寒，清热益阴，且软坚散结。加桂枝者，一可通阳化气，使三焦气化得行；一者解太阳之邪。少阳忌汗，太阳当汗，加桂枝以使汗出者，必太阳表邪未尽，故加桂枝以取汗。加干姜者，温太阴之脾寒。因少阳病本兼太阴脾虚，复又汗下，伤及脾阳，故加干姜以温之。大柴胡汤为少阳兼阳明胃热；此为少阳兼太阴脾寒，两相对照。
（四）柴胡加龙骨牡蛎汤107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”柴胡四两、龙骨、黄芩、生姜（切）、铅丹、人参、桂枝、茯苓各一两半 半夏二合半（洗） 大黄二两 牡蛎一两半（熬） 大枣六枚（擘）上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。按：此伤寒误下，邪入少阳，郁热扰心者。伤寒八九日，误下正伤邪陷。邪陷少阳，枢机不利而胸满，三焦郁结而小便不利。胆火扰心而烦惊、谵语。阳主动，阳气旺，则身轻健矫捷；阳气内郁，阳不能实四肢，则一身尽重，不可转侧。枢机不利，予小柴胡汤和解少阳，通利三焦；大黄导郁热下行；龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神祛惊；桂枝、茯苓通阳气化以利水道，茯苓亦兼安心神。
结 语通过上述对少阳病小柴胡汤本质及应用的讨论，可得出如下结论：
1.少阳病本证，即小柴胡汤证，其性质为半阴半阳，或半虚半实证。
2.少阳病，位居阴阳交界之处，有寒化热化两途，阳气转盛则热化，外传三阳；阳气转衰则寒化，内传三阴，因而兼证甚多，变化繁杂。
3.典型小柴胡汤证，为少阳病提纲三症，加小柴胡汤证四大主症，共七症。七症具备者，固易诊断，而不典型的小柴胡汤证，能正确诊断却非易事。
4.七症中，其诊断价值权重，依次为：脉弦、胸胁苦满、往来寒热、口苦、心烦喜呕、目眩、默默不欲饮食、咽干。
5.我诊断小柴胡汤证的依据有两点：一为脉弦，弦可见沉、拘紧、数，按之减。少阳气郁而弦，气郁而沉，少阳火郁而数，血弱气尽而按之减。我把此种脉象，作为小柴胡汤证的典型脉象。二为七症中，但见一症，又见弦脉，即可诊为少阳病，予小柴胡汤主之。无论外感内伤，皆如此，其他症可见可不见。
湖北崇阳邹羿