病例解析｜SMILE屈光手术后透镜残留的诊断、处理与防范 / 开普饭

病例介绍

CASE PRESENTATION

简要病史

History

患者，女性，32岁，显然验光：右眼 -4.25DS / -1.00DC × 70 = 1.0 左眼 -3.50DS / -0.75DC × 100 = 1.0 角膜厚度：右眼 619μm 左眼 618μm，因双眼屈光不正，3个月前行双眼飞秒激光小切口角膜层间透镜摘除术（SMILE），术后右眼视力尚好, 自觉左眼远近视物均逐渐模糊,故前来就诊。

眼科检查

Exam

术后第1天：

裸眼视力：右眼0.8 左眼0.2；电脑验光：右眼+0.50DS / -0.50DC × 113 左眼+2.25DS / -2.25DC × 112；眼压：右眼15mmHg 左眼16mmHg；裂隙灯检查：双眼角膜透明。

术后第3天：

裸眼视力：右眼0.9 左眼0.3；电脑验光：右眼-0.25DS / -0.25DC × 147 左眼+1.75DS / -2.25DC × 101；眼压：右眼15mmHg 左眼17mmHg；裂隙灯检查：双眼角膜透明。

术后第6天：

裸眼视力：右眼0.9 左眼0.3；电脑验光：右眼-0.25DS / -0.25DC × 143 左眼+1.75DS / -2.25DC × 103；眼压：右眼 12mmHg 左眼13mmHg；裂隙灯检查：双眼角膜透明；角膜OCT检查见图1。

图1 左眼角膜OCT显示颞下方角膜基质较对侧厚

术后2周：

裸眼视力：右眼1.0 左眼0.4- ；电脑验光：右眼-0.50DC × 152左眼 + 1.50DS / -2.00DC × 101；眼压：右眼 12mmHg 左眼13mmHg；裂隙灯检查：双眼角膜上皮光滑，层间无明显混浊；左眼角膜地形图见图2～图5。

图2 角膜地形图净屈光力图显示左眼角膜的屈光力,下方高于上方

图3 角膜地形图前表面高度图显示左眼角膜下方可见半月形凸起区域明显,最高点24μm

图4 角膜地形图前表面切向曲率图显示左眼上下不规则

图5 角膜地形图前表面屈光力图显示左眼明显的不对称

术后1个月：

裸眼视力：右眼1.5 左眼0.4-；电脑验光：右眼-0.25DC × 152 左眼+1.50DS / -1.75DC × 99；眼压：右眼 14mmHg，左眼15mmHg；裂隙灯检查：角膜透明。

临床诊断

Diagnosis

左眼SMILE术后基质透镜残留

处理

Treatment

调阅左眼SMILE手术录像（图6～图9）。

图6 飞秒激光扫描角膜基质的透镜面时可见两侧边缘部较浓密的OBL

图7 当飞秒激光扫描透镜角膜帽面时，可见更加密集的OBL

图8 分离透镜层间感觉较黏稠

图9 显微镊取出透镜时可见颞下方仍然残留着部分呈月牙状透镜基质

此时虽已经是SMILE术后3个月，但可明确诊断为左眼角膜基质颞下方透镜残留, 遂与患者充分沟通理解后进行左眼表麻下经原微小切口探查联合左眼颞下方角膜基质残留透镜取出术。手术经过顺利,过程如下所示（图10～图13）。

图10 轻柔小心地重新分离左眼原SMILE角膜切口，避免过多干扰角膜上皮

图11 分离器轻柔伸向颞下方，头向上贴帽面轻分离，寻找残留透镜

图12 顺利找到残留的透镜，从角膜帽下分离出残留基质

图13 仔细核对残留透镜形状与角膜地形图一致后，密闭原角膜切口，以防止上皮植入

手术顺利取出残留透镜。

残留透镜取出术后第1天：

裸眼视力：右眼1.5 左眼0.8；电脑验光：右眼-0.25DS / -0.25DC × 149

左眼-0.50DS / -0.75DC×24；眼压：右眼 15mmHg，左眼16mmHg；裂隙灯检查：左眼角膜无明显水肿，层间无明显炎症渗出及碎屑残留。角膜切口密合良好。

残留透镜取出术后7天：

裸眼视力：右眼1.2 左眼1.0；电脑验光：右眼-0.50DS / -0.50DC × 162

左眼-0.25DS / -0.25DC × 6；眼压：右眼15mmHg 左眼16mmHg；裂隙灯检查：左眼角膜层间无炎症反应，无上皮植入。

残留透镜取出术后51天：

裸眼视力：右眼1.2 左眼1.2；电脑验光：右眼-0.75DS / -0.25DC×134；左眼-0.50DS / -0.25DC × 149；眼压：右眼15mmHg 左眼15mmHg；裂隙灯检查：左眼角膜透明，无炎症反应，无上皮植入。

病例分析

CASE STUDY

诊断依据

Diagnosis

1. SMILE术后视力一直无提高。

2. 角膜地形图可见角膜明显不对称、不规则。

3. 前节OCT可见角膜层间组织中角膜帽及基质厚度不均匀，颞侧较鼻侧明显增厚，而角膜厚度图可见颞侧及颞下方较其他部位增厚。

术后透镜基质残留的原因分析

Analysis

1. 患者术前左眼屈光度较低-3.50DS / -0.75DC × 100 = 1.0，透镜厚度较薄。

2. 术中飞秒扫描角膜基质时OBL较重。

3. 术中透镜分离不彻底或破裂。

4. 术终取出透镜未进行完整性检查或取出已经破裂的残留透镜时经验不足。

治疗原则与方法

Treatment

治疗原则

1. 根据患者视力变化及验光值显示的特点，结合角膜地形图的形态分析，利用前节OCT角膜帽及基质扫描和角膜厚度图测算分析，及时发现基质透镜部分残留的部位，确诊后短期内及时充分地从原边切口将其取出。

2. 明确SMILE术后视力不提高的病因，及时有的放矢地行局部残留基质透镜取出术，恢复角膜的规则形态及视力^[1]。

3. 如果不能明确诊断或缺少当时手术录像不建议进行手术探查，避免取出透镜时造成假道而加重损伤，应等待6～12个月后角膜组织愈合，屈光度稳定后行角膜地形图引导下的准分子切削纠正角膜不规则。

治疗方法

经原SMILE边切微小切口行角膜基质内残留透镜分离取出术。

防范策略

Precaution

1. 术前严格筛选患者，合理选择手术方式。对于度数极低预测取出的角膜透镜较薄的患者，可根据术者的经验选择最安全的手术方式，术中合理操作，避免过多的OBL及轻柔分离操作以达到预期满意结果。当经验不足时，合理选择手术适应证和个性化选择术式，切勿盲目一味追求SMILE，可选择表层手术^[2]。

2. 低度近视患者生活工作有需求接受SMILE手术时，需要谨慎操作。术中激光保持稳定，吸引避免过重，防止产生过多OBL而影响透镜分离。过重的OBL，需要轻柔分离较薄的透镜，防止破裂残留。

3. 透镜取出后，置入水杯仔细检查，确保透镜完整后终止手术^[3]。

4. 再次行原切口操作时务必注意避免过多干扰角膜上皮，防止上皮植入及内生的发生。

参考文献

References

1. Dong Z, Zhou X. Irregular astigmatism after femtosecond laser refractive lenticule extraction. J Cataract Refract Surg, 2014, 39(6): 952-954

2. Li L,Schallhorn JM, Ma J, et al. Risk factors for opaque bubble layer in small incision lenticule extraction (SMILE). J Refract Surg, 2017, 33(11): 759-764

3. Ng ALK, Kwok PSK, Chan TCY. Secondary lenticule remnant removal after SMILE. J Refract Surg, 2017, 33(11): 779-782