【水下EMR】标准操作演示及首项随机对照试验

黏膜下注射广泛用于大型无蒂结直肠息肉的EMR手术，有利于切除并降低穿孔风险。
2012年，美国加州太平洋医疗中心的Kenneth F. Binmoeller等人开发了一项无需进行黏膜下注射的新技术，即“水下”EMR（UEMR技术），并在60例患者中报告了该技术的可行性和结果1。
本文还原了世界上第一例水下EMR的进行过程，并呈现了2020年一例特殊病例。另外，美国印第安纳大学研究人员基于一项随机对照试验对该技术进行了评价，希望本文能让您对水下EMR有一个全面的了解。

研究回顾

报告中，患者的门诊结肠镜检查使用的结肠镜为具有辅助喷水器的高清单通道成人结肠镜，并在结肠镜头端安装一个透明帽。
所有患者均签署了知情同意书，并进行了标准的肠道准备。结肠镜检测均在麻醉下进行。若需要抑制肠道蠕动，便静脉内给予胰高血糖素。
患者体位：左侧卧位。
术中使用室温下的无菌水。在切除前，通过使用12MHz导管式超声探头进行Miniprobe EUS，并确认不存在浸润性恶性肿瘤并保留固有肌层（图1）。使用打开的圈套器和/或氩气等离子体凝结（APC）探针上的标记来测量息肉大小。
图1.

（A）内镜和（B）US图像，使用12 MHz导管式超声探头（微型探头）进行的水下EUS。

UEMR技术

该报告中所有切除手术都是由开发UEMR技术的内镜医师（K.F.B.）单独进行或在其直接监督下进行，以求统一化、标准化。
到达腺瘤后，将肠腔内受累节段中的空气排出，并注入500mL-1L的水，直至管腔完全充满为止。通过高清窄带成像确定腺瘤的边缘。
在水浸下，使用APC标记病变边缘。APC探针尖端与息肉边界1厘米内的正常粘膜接触，并短暂发射一小束电流（0.8 flow, 30W）以产生凝结点（图2）所有手术均使用Duckbill圈套器和混合电流进行UEMR（图2）。

图2.

用15mm的Duckbill圈套器进行的水下EMR

打开圈套器，套住病变，并将APC标记的病变边缘的正常黏膜圈套在内。

在息肉边缘开始切除。打开圈套器，套住病变，并将APC标记的病变边缘的正常黏膜圈套在内。使用torque-and-crimp技术来最大程度地捕获组织：将打开的圈套器推入肠壁，使其平齐并扭转以与组织的褶皱接合。
圈套器关闭，施加纯切电流以横切捕获的组织。沿同一切除平面分片切除息肉的相邻部分，注意切除腺瘤过程中不要留下任何“桥状”或“岛状”组织（图3）。

图3.

1s，2a型（巴黎分类17）沿升结肠褶皱发育的腺瘤

A. 行EMR之前

B. 水下EMR之后

C. 3个月后的结肠镜监测结果

切除后瘢痕的活检标本为阴性。

用热活检钳凝固微小残留组织（<5mm）。未进行APC消融切缘。用热活检钳凝结出血血管。对切除部位的边缘进行四点活检。在可行的情况下，用内镜夹（Resolution Clips；Boston Scientific，Natick，Mass）闭合黏膜缺损。取回所有切除组织以进行组织学检查。

研究结果报告

60例因大无蒂结直肠息肉切除而转诊至该中心的连续患者接受了UEMR治疗。在没有早期并发症的所有患者中，均成功完成完全切除。分块切除的标本漂浮在切除部位附近，但仍在结肠镜可操作的范围内，通常利用结肠镜工作通道直接抽吸即可轻松取出。仅有少数切除后的黏膜缺损（27％）利用夹子闭合。三例患者发生延迟性出血，无需干预。根据研究方案完成监测结肠镜检查的54例患者（占90％）中，有1例在切除瘢痕外存在一个小于5mm的腺瘤。从瘢痕中获取的活检标本为阴性（图4）。该患者原本存在一个8cm的腺瘤，累及下段直肠下半部的（图4）。其余11例患者无内镜或组织学复发。

图4.

1s，2a型腺瘤，沿下段直肠广泛侧向发育，延伸至肛门边缘（大小为8厘米）

A. 水下EMR（UEMR）之前

B. Miniprobe EUS证实腺瘤的生长未浸润固有肌层（箭头）

C. 分块切除的UEMR

D. 行UEMR之后

E. 收集分块切除标本以进行病理检查

F. 沿切除区域下方生长的小于5mm（箭头）的腺瘤。

研究结论

水下EMR无需粘膜下注射即可完全切除大无蒂结直肠息肉。该技术在较大的患者队列中是安全的，并且早期复发率似乎较低。UEMR使用水接口具有潜在的优势，值得进一步研究。

Take-home Message

❶ 对大肠息肉进行“水下”EMR可避免进行黏膜下粘膜下注射。在一个大型患者队列中，未发生穿孔和术后疼痛。延迟出血发生率为5％，但无需干预。
❷ 水下方法由于放大效果而增强了光学成像，并可能具有其他优点，可以提高EMR的有效性和安全性。

2020年最新应用

2020年，大阪国际癌症研究所的Satoki Shichijo等人进行了一例病例报告2，其团队利用水下EMR成功切除了一个被憩室包围的结肠腺瘤。

病例简介

患者男，83岁，因粪便潜血试验结果为阳性而接受了结肠镜检测，镜下发现升结肠处存在一个直径为15mm的侧向发育肿块，被多发憩室所包围。该肿块为非颗粒型侧向发育肿块，JNET分型为2A型，即无侵袭迹象。因而选择内镜下切除。

治疗决策

由于难以通过黏膜下注射来对病变进行适当抬举，对那些被憩室包围的肿瘤进行传统EMR很难。此外，对憩室附近肿瘤进行黏膜下剥离术（ESD）发生穿孔的风险很高，对技术的要求非常高。因此，研究人员对该病灶进行了水下EMR（视频1）。研究人员称，这是第一项对憩室周围的结肠腺瘤进行水下EMR的病例报道。

视频1

治疗过程

术中使用了放大镜结肠镜（Evis PCF-Q260ZAI）。排空患者患处空气，并注水直至患处完全充满，随后使用15mm SnareMaster进行了热圈套息肉切除术，未进行黏膜下注射（图C）。高频电设备设置：endocut Q mode: effect 3, duration 2, interval 4。研究人员在2分钟内便切除了整个病变，未发生穿孔，使用夹子完全闭合了黏膜缺损（图D和E）。未发生不良事件，患者也未出现需要使用抗生素的腹痛或发烧。经病理检查，病变为管状腺瘤，部分为高级别，切缘阴性。

图A.内镜显示肿块被憩室包围

图B.使用靛蓝胭脂红染色，很好地划定了病灶范围

图C.水下圈套息肉

图D.镜下显示水下EMR完成

图E.使用夹子完全闭合黏膜缺损

图F.整块切除标本

随机对照试验与专家点评

水下内窥镜黏膜切除术（UEMR）是一种息肉切除术，其中结肠腔充满水，并且无需进行黏膜下注射即可进行切除。尽管UEMR已被证明是有效和安全的，但它并未得到广泛应用，并且主要用于大型（≥20mm）息肉。
2019年，日本进行了一项多中心、随机、对照试验，研究了对于10-20mm大小的无蒂息肉和浅表性息肉3，UEMR是否优于常规EMR。操作由具有不同程度经验的28位内镜医师进行，共纳入210例患者，共计210个病变。主要终点为R0切除（即整块切除，组织学切缘阴性）。研究发现，与传统的EMR相比，UEMR的表现如下：
❶ R0切除率明显更高（69％ vs 50％）
❷ 整块切除率明显更高（89％ vs 75％）
❸ 中位手术时间相似（约3分钟）
❹ 两种术式的不良事件（仅限于48小时内2％的出血）的发生率相似，均较低。未发生穿孔
美国印第安纳大学的Charles J. Kahi教授评论：水下息肉切除术作为常规切除术有效且安全的替代方法，正逐渐受到人们的关注，这项研究是第一个对10-20 mm无蒂息肉进行UEMR与常规EMR对比的随机对照试验。分块切除率较低，但值得注意的是，长期随访是否会将此转化为较低的复发率尚不明确。不过，这项随机对照试验对临床实践的影响尚待观察：西方并不会对10-20mm的息肉进行EMR，许多内镜医师可能仍然依靠不进行黏膜下注射的标准热圈套息肉切除术。但是，该随机对照试验中，EMR的确有助于整块切除，并且深度热损伤发生率较低，尤其是对于10-20mm较大息肉而言。
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