74岁肺腺癌化疗联合免疫治疗效果不好怎么办？赵军教授这样解答
74岁的李女士被确诊为肺肠型腺癌IIIB期，当地医院给出的治疗方案为培美曲赛+顺铂+帕博利珠单抗治疗，但效果并不理想，为寻求更有效的治疗方案。李女士决定先通过远程会诊的形式征询第二意见，于是在铭医严选的帮助下找到了北京大学肿瘤医院的赵军主任进行了一次非常详细的远程会诊。
什么是肺肠型腺癌？
肺肠型腺癌是与结直肠腺癌有相似组织形态的原发性肺腺癌，主要临床表现和影像学表现与普通型肺腺癌相似 所以易误诊。通常其血清癌胚抗原和CA199水平显著高于普通型肺腺癌。肺肠型腺癌还需与结肠癌肺转移相鉴别。
会诊问答实录
Q1: 后续理想的治疗方案是什么?
赵军主任再次确认了患者的基因检查结果，认为目前患者所做的位点有限，暂时还不能完全判断是否有合适的靶向药，建议先做全套基因突变检测。目前患者的PD-1表达阴性，建议加做二联检测，看一下TMB和MSI-H(微卫星不稳定)的表达，如果这两者表达高，提示PD-1治疗获益。
目前的治疗方案属于“盲用”，虽然化疗联合PD-1免疫抑制剂是可实施方案，但患者PD-1表达阴性，不是理想适用人群。从临床数据来看，化疗联合PD-1的中位生存率为20个月，亚洲人群化疗联合贝伐珠单抗的中位生存率为24个月。
之后的治疗选择有两种：将目前药物组合中的PD-1改为贝伐珠单抗，或在目前三药基础上加贝伐单抗，变成四药联用。目前国际上可以通过四药联用提高治疗的效果，但是还需要评估患者自身的耐受能力，和TMB和MSI的表达，如果基因检测后的结果提示患者并不适合PD-1免疫抑制剂治疗，后续还是要将PD-1免疫抑制剂去掉。
Q2：为什么要更换为贝伐珠单抗？
(1)患者本身PD-1表达阴性，使用免疫药物本身不是理想选择;
(2)相比靶向药物，免疫药物有更多的免疫毒性，比如心肌炎等。但是更换方案前，需要综合评估患者的身体情况，如李女士本身具有高血压史，更换贝伐珠单抗可能会导致血压偏高，到时候可能需要再调整降压药物;
(3)患者本身有胸腔积液，贝伐珠单抗可以减少胸水渗出。
另外，如果患者的胸水性质是渗出液或者有癌细胞，则建议利用现在的胸腔置管往胸腔内注入贝伐单抗，一方面胸腔注入的方式对血压影响很小，另一方面对胸水的渗出有抑制作用。
Q3：什么时候更换方案合适?
第二次化疗就可以更换方案。主化疗用药没有改变，只是改变了辅助用药，主化疗药起到超过40%的抗肿瘤作用，辅助用药起到不足20%的作用。
Q4：目前化疗方案常出现的副作用是什么?有什么好的措施可以降低副作用?
患者目前的化疗方案，常见的副作用是消化道反应、恶心呕吐，一般会采取比较强的预防措施，通过药物预防止吐。除此之外还需要通过药物预防防迟缓性呕吐(化疗24小时后出现的恶心呕吐)。
长期服用止吐药，老年人容易产生便秘，要预防通便。需要根据患者的大便情况确定服用的药物剂量，并配合膳食纤维。
另外，每周应复查两次血常规、一次肝肾功能，鉴于患者治疗前有肝功能异常，应该保肝治疗、及时检测肝功能。
化疗后容易食欲不佳，如果连续1周食欲不能改善，可以加用甲地孕酮，但服药不超过1周，长期服用容易引起血栓。
使用PD-1抑制剂，更容易出现腹泻、皮疹、免疫性肝炎肺炎等一系列症状，如果出现心慌、肌无力，要检查激酶指标，要排除心肌炎。以上症状容易出现在化疗的第8周。在北京大学肿瘤医院，每次做免疫治疗前，都会先抽血检查肝肾功、甲状腺功能、淀粉酶、心肌酶、脂肪酶和心电图，为了降低毒副作用出现的风险。
Q5：化疗结束后复诊的频率和检查内容是什么?对患者的饮食和生活有什么建议?
患者化疗2个周期后需要复查CT;如果出现强烈的消化道反应就停止进食，建议肠外营养+镇静，如果消化道反应没有那么大，则清淡饮食，吃容易消化的，不要太油腻，可以口服海参，同时配合肠道益生菌，有文献报道肠道菌群和免疫治疗的效果是有相关性的;或者配合益生元，提高免疫力、改善便秘等。
也可以使用日达仙(胸腺肽/胸腺法新)，提高免疫力，保护白细胞，降低化疗神经毒性。
除此之外，生活中患者要适当运动(根据患者的呼吸功能，力所能及范围内适当活动)。
Q6：目前患者咳嗽症状严重，胸痛，除了联合化疗外还有什么药物或者措施可以减轻咳嗽症状?
在气管镜中可以发现患者右侧主干支气管有病变，下肺气道有狭窄，咳嗽症状在所难免，只要没有黄痰、发烧等感染症状，就对症治疗。患者的病情特殊，目前下肺基本是不通的状态，后续治疗即使效果好，下肺状态从不通变成部分通畅(狭窄)，气流通过时也会出现咳嗽的症状，所以咳嗽加剧有时候不代表病情加重，也有可能代表病情缓解。即使治疗的效果显著，患者咳嗽症状也不会消失，只有完全通畅后，才会不再咳嗽。
另外，免疫治疗会导致免疫力会低下，因此一定要注意避免患者肺部感染，如果患者出现发热或咳痰，要多加注意。
此外，为了预防白细胞降低，增加感染机会，针对老年人(70岁以上)北京大学肿瘤医院常规性会在化疗后48小时预防性打长效升白针。
Q7：患者既往有冠心病，偶尔有心绞痛，需要注意些什么?
冠心病患者在化疗时的风险较大，这是因为肿瘤患者本身血液就处于高凝状态，使用化疗药后会增加血栓风险。因此建议下次化疗前一周预防性打低分子肝素。
Q8：患者出现下肢浮肿，应如何应对?
先要明确下肢浮肿的病因，可以做下肢超声，明确有无下肢静脉血栓。
如果患者对主治医生提出的治疗方案有疑惑，或者没有疑惑但是想知道是否有其他治疗手段的时候，就可以选择听听别的医生的意见，从不同的角度来深入理解自己的疾病，在此基础上进行治疗。李女士在详细的会诊后不仅知道了自己下一步的治疗应如何进行，且对自身情况有了更完整的认知。
但是需要注意的是，不同患者的病情不同，治疗方法的选择也不一样。如果不幸确诊肺癌，一定要在专业医生的指导下完善检查，规范治疗。有就医需求或是想预约北京大学肿瘤医院赵军主任的肺癌患者可以与我联系，不方便去门诊的患者还可以通过远程会诊的形式线上答疑。
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