早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见( 2018)解读
概述
胃癌是严重威胁我国人民生命健康的重大疾病之一，据国家癌症中心报告，2015 年我国新发胃癌67.91 万例，死亡49.80 万例，其发病率和死亡率均高居恶性肿瘤的第二位。胃癌的转归和预后与其临床分期密切相关。进展期胃癌患者根治性切除率低，生活质量差，其5 年肿瘤相关生存率不足30%，而早期胃癌患者预后较好，5 年生存率可达90%以上。
内镜下切除术( Endoscopic resection) 已成为无淋巴结转移风险的早期胃癌患者的首选治疗方式。早期胃癌内镜下切除主要包括: 内镜下黏膜切除术( endoscopic mucosal resection，EMＲ) 和内镜黏膜下剥离术( endoscopic submucosal dissection，ESD) ，并已在我国得到了广泛应用。
定义与术语：
1、早期胃癌( early gastric cancer) : 仅局限于胃黏膜层或黏膜下层，而不论有无淋巴结转移的胃癌
2、整块切除( en bloc resection) : 病灶在内镜下整块切除，并获得单块标本
3、完全切除( complete resection /Ｒ0 resection) :水平和垂直切缘均为阴性的整块切除
4、治愈性切除( curative resection) : 病灶整块切除，大小≤2 cm、垂直切缘与水平切缘阴性、无合并溃疡且无脉管浸润的分化型黏膜内癌
5、 相对治愈性切除( curative resection for expanded indications) : 病灶整块切除、垂直切缘与水平切缘阴性且无脉管浸润的且满足以下条件的早期胃癌:
( 1) 直径＞ 2 cm，无溃疡的分化型黏膜内癌
( 2) 直径≤ 3 cm，可伴溃疡的分化型黏膜内癌
( 3)直径≤ 2 cm，无溃疡的未分化型黏膜内癌
( 4) 直径≤ 3 cm，分化型浅层黏膜下癌
6.非治愈性切除: 指除治愈性切除和相对治愈性切除以外的早期胃癌的内镜下切除
7.急性术中出血: 指术中活动性渗血或喷射性出血且内镜下止血困难，需中断手术和( 或) 需输血治疗
8.迟发性出血: 指内镜治疗术后出血且需要再次行内镜下止血的情况。一般具备以下至少2 项者，即可诊断:
(1) 症状: 呕血、黑便、头晕等症状
(2) 内镜治疗前后血红蛋白下降＞ 20 g /L
(3) 内镜下治疗前后血压下降＞ 20 mmHg ( 1 mmHg =0.133 kPa) 或心率增加＞ 20 次/min
( 4) 胃镜检查示ESD 术后溃疡出血
9. 局部复发( local recurrence) : 指术后6 个月以上原切除部位以及周围1 cm 内发现肿瘤病灶
10.残留( residual) : 指术后6 个月内原切除部位以及周围1 cm 内病理发现肿瘤病灶
11.同时性癌: 指早期胃癌内镜治疗后12 个月内内镜下发现新的病灶
12.异时性癌: 指早期胃癌治疗后，超过12 个月后发现新的病灶。大部分病灶多出现在胃原发病灶的邻近部位，且组织病理类型相同
早期胃癌内镜切除术前，建议行增强CT 等影像学检查，明确有无区域淋巴结转移及远处转移。
适应症：
1.绝对适应证:
(1) 无合并溃疡的分化型黏膜内癌( cT1a)
(2) 病灶大小≤3 cm、有溃疡的分化型黏膜内癌( cT1a)
(3) 胃黏膜高级别上皮内瘤变( high-grade gastric intraepithelial neoplasia，HGIN)
2.扩大适应证：病灶大小≤2 cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌( cT1a)
早期胃癌内镜下切除适应证
注:cT1a(M):术前诊断为黏膜内癌;cT1b( SM):术前诊断为黏膜下癌;UL:溃疡形成(瘢痕);* 不再限定病变大小。
内镜下诊断性切除:
合并以下因素的早期胃癌或癌前病变的患者，可尝试内镜下诊断性切除:
(1) 伴有高危因素的低级别上皮内瘤变患者；
(2) 病变可疑黏膜下浅层浸润，但内镜下评估困难，内镜切除或外科手术难以决策的患者；
(3) 适应证以外的早期胃癌，但一般状况差，存在外科手术禁忌或拒绝外科手术的患者。
胃低级别上皮内瘤变( low-grade gastric intraepithelial neoplasia，LGIN) 的发病率约0.45% ～1.1%，癌变率约0.45% ～ 14.3%，每年约0.6% 的患者进展为胃癌。基于内镜活检下的病理诊断，与病变的真实性质并不是完全一致。
一项纳入3303 例经术前活检为LGIN 的患者的Meta 分析显示，EMＲ 切除术后，16.7% 的患者病理提示HGIN，6.9% 的患者病理提示早期胃癌。活检提示LGIN 的患者，伴有以下高危因素时，多出现病理升级，病变实际性质多为HGIN 或早期胃癌：
( 1) 病变大小＞ 2 cm
( 2) 表面发红的凹陷型病变
( 3) 伴有结节样改变的病变
因此，对于活检提示的LGIN 且合并高危因素的患者，在获得患者知情同意后，可尝试进行内镜下诊断性切除。非治愈性ESD切除的早期胃癌患者术后补充手术治疗，而内镜下黏膜下剥离等操作，并不增加淋巴结转移风险，且对预后无明显影响。
规范化的内镜下切除方法：
1.EMＲ: 是最早应用于早期胃癌的内镜下治疗方法。
EMＲ主要适用于无溃疡性改变，且拟切除黏膜直径≤2 cm 的病变。EMＲ治疗早期胃癌的整块切除率42.1%～77.7%，完全切除率41.0%～75.7%。
EMＲ 操作方法可归为两大类:
( 1) 非吸引法: 黏膜下注射-圈套切除法、黏膜下注射-预切-切除法等
( 2) 吸引法: 透明帽法和套扎器法
2.ESD: 是在EMＲ基础上发展起来的技术，已成为内镜下治疗早期胃癌的标准治疗方式。
(1) 环周标记: 通过染色或放大内镜等，明确病变边界，距离病变边界约3 ～ 5 mm处，使用电刀或APC 等进行电凝标记，两个标记点间隔约2 mm。
(2) 黏膜下注射: 按先远侧后近侧的顺序，于病变周围分多点行黏膜下注射，使黏膜层与固有肌层分离，病变充分抬举。
(3) 环形切开: 病变充分抬举后，使用电刀沿标记点外约3 mm 处，环周切开病变黏膜。一般由远端开始切开，过程中一旦出现出血，冲洗以明确出血点，后使用电刀或电凝钳止血。
(4) 黏膜下剥离: 使用电刀于病变下方行黏膜下剥离，直至完全剥离病变。过程中，及时进行黏膜下注射以保证黏膜下抬举充分，同时电刀或电凝钳及时处理暴露的血管。此外，在剥离过程中，采用钛夹联合丝线等牵引技巧，可有助于改善黏膜下剥离视野，降低ESD 操作难度，提高手术效率。
(5) 创面处理: 使用电凝钳或APC 等对创面，尤其是切缘周围暴露血管进行充分电凝处理，必要时可喷洒生物蛋白胶、黏膜保护剂等保护创面。
同EMＲ相比，ESD不受病变大小和溃疡的限制，实现了病变的整块切除，提供了准确的病理评估，有利于肿瘤的治愈性切除。
3.内镜黏膜下隧道剥离术( endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD) : ESTD 是消化内镜隧道技术( Digestive endoscopic tunnel technique，DETT) 的分支之一，是通过建立黏膜下隧道，完整切除消化道早癌的新方法，主要适用于切除病变横径≥3 cm 的大面积早期胃癌，贲门部、胃体小弯侧和胃窦大弯侧是比较合适的操作部位。
ESTD 的标准操作步骤:
(1) 环周标记
(2) 黏膜下注射
(3) 黏膜切开: 按照先肛侧后口侧的顺序，使用电刀沿着标记切开肛侧及口侧黏膜，约1.5～2.0 cm。
(4) 隧道建立: 从口侧开口处行黏膜下剥离，边注射、边剥离，建立一条由口侧开口至肛侧开口的黏膜下隧道。建立隧道过程中注意观察两侧标记点，并保证隧道建立方向同病变形态及走形一致，避免黏膜的过多剥离。
(5) 病变切除: 电刀沿边界同步切开两侧黏膜，直至病变完整切除。
(6) 创面处理：与标准ESD 相比，ESTD 在隧道内剥离可减少黏膜下注射次数、两边组织互相牵拉利于操作视野暴露，而且内镜前端透明帽具有一定的钝性分离作用，从而提高了剥离效率、降低并发症发生率。研究证实，ESTD 对于大面积早期胃癌，以及伴有溃疡、严重纤维化的病变也是安全、有效的。
并发症及处理：
1.出血: 早期胃癌内镜下切除并发急性术中出血或迟发性出血，建议首选内镜下止血治疗。一旦出现迟发性出血，应尽快行急诊内镜止血处理。如内镜下止血困难或失败，需及时转向外科行手术或介入栓塞治疗。
消化内镜手术出血EＲB 分级
2. 穿孔: 早期胃癌内镜下切除并发穿孔，内镜下多可成功处理，如内镜下治疗困难或失败，应及时转送外科手术。
3. 狭窄: 术后并发狭窄相对少见，主要发生于贲门与幽门区，常见于术后黏膜缺损程度≥3/4 周的患者。针对胃ESD 术后狭窄的治疗方法，主要有内镜下球囊扩张和激素治疗( 口服/内镜下局部注射) 等。
4.其他并发症: 除了出血、穿孔等常见并发症外，仍有一些少见并发症，如肺部感染、气体栓塞、胃旁脓肿、胃腔血肿等，也值得警惕！
规范化的术后管理
1、一般治疗: 术后应根据术中情况如创面大小等，从禁食水逐渐过渡饮食，直至恢复正常饮食。期间应密切观察生命体征及腹部体征，监测血、便常规等，必要时行腹部影像学检查。
2、质子泵抑制剂的应用: 术后预防出血和促进人工溃疡愈合首选质子泵抑制剂( proton pumpinhibitors，PPIs)。
3、 围手术期抗生素的应用: 早期胃癌内镜下切除围手术期，不推荐常规预防性使用抗生素。但是当患者存在下列情况时，可考虑酌情使用抗生素: 切除范围大、操作时间长、合并消化道穿孔或大量出血的患者及伴有糖尿病、免疫功能低下( 尤其是接受器官移植者) 、营养不良的患者等。具体用药参照卫生部抗菌药物使用原则。
4、Hp的根除: 早期胃癌患者合并Hp感染，术后应及时行Hp 根除治疗。目前推荐铋剂四联( PPI + 铋剂+ 2 种抗生素) 作为主要的经验性治疗根除Hp方案。
规范化的术后监测和随访：
早期胃癌内镜下切除的治愈性评估
注:pT1a(M)术后病理诊断为黏膜内癌;pT1b( SM1):术后病理诊断为黏膜下癌，且黏膜下浸润深度＜ 500 μm;UL:溃疡形成(瘢痕)。
1.治愈性切除的监测与随访: 治愈性切除和相对治愈性切除患者，建议分别于术后第3、6、12 个月进行内镜随访，此后每年复查一次胃镜，并进行肿瘤标记物和CT 等相关影像学检查。
2.非治愈性切除的治疗策略: 非治愈性切除，由于大多情况下存在较高的复发或淋巴结转移风险，建议追加外科手术治疗。
根据我国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见，以下病变再次行内镜下切除或者密切观察随访:
(1) 水平切缘阳性且病变长度＜ 6 mm 的分化型癌，但满足其他治愈性切除的标准；
(2) 分块切除的分化型癌，但满足其他治愈性切除的标准。
3． 复发及处理: 对于随访过程中出现复发的患者，由于其淋巴结转移率与单癌灶无明显差异，可经内镜评估后，再次行ESD 或外科手术治疗。而对于原位复发的患者，原切除创面瘢痕形成，粘连明显，黏膜下注射效果多不理想，再次ESD 相对困难，且具有一定的出血和固有肌层损伤风险。建议由具有丰富ESD 治疗经验的内镜专家再次尝试ESD 切除，必要时行外科治疗。
参考文献：北京市科委重大项目《早期胃癌治疗规范研究》专家组，早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见( 2018，北京).中华胃肠内镜电子杂志2018 ，5 （2）：49-60.
作者：达明绪 来源：胃肠病