卡泊芬净+两性霉素B 治疗ALL患者的播散性镰刀菌病

Makowsky等报告了第一例联合应用卡泊芬净与两性霉素B对难治性急性淋巴细胞白血病(ALL)患者的播散性梭霉菌属感染进行治疗的病例报告,患者对该治疗有部分反应。(Pharmacotherapy 2005,39∶1365)

血液系统恶性肿瘤患者播散性梭霉菌属感染的患病率和死亡率很高。最新的体外研究数据和临床实验显示,卡泊芬净可能对顽固性梭霉菌属感染有一定的疗效。

该患者54岁,男性,既往健康,因ALL接受化疗。开始化疗12天后,患者主诉右眼疼痛,经CT扫描显示为急性鼻窦炎,遂接受抗生素治疗。6天后,该患者发生畏光与复视,疑为真菌性鼻窦炎而接受两性霉素B 0.5 mg/kg治疗。次日,该患者腿部出现皮下结节,活检组织学检查显示为梭霉菌属感染,继续接受两性霉素B治疗,并在第22天,剂量增至1 mg/kg/天。

在化疗进行3周后,骨髓活检显示为难治性白血病,继而从第25天开始实施小剂量化疗方案进行补救治疗。在第32天进行的鼻窦活检显示为黏膜炎并发现少量的梭霉菌菌丝。5天后,即连续应用常规两性霉素B 12日、两性霉素B 脂质体复合物8天后,患者持续发热且皮损进行性发展,此时开始接受卡泊芬净静脉输注给药50 mg,每天1次。

在联合用药4天后,患者开始退热,且无新的皮损出现。在第45天,患者体温恢复正常,皮损情况有所缓解,但中性粒细胞绝对计数仅为0.4×109/L,因此接受疗程为4天的粒细胞集落刺激因子治疗。5天后,该患者皮损数量持续减少,出院后继续治疗,治疗方案为静脉给予两性霉素B脂质体复合物5 mg/kg与卡泊芬净50 mg,隔日给药1次。

皮肤活检培养检出轮枝样镰刀菌,两性霉素B的最低抑菌浓度为2 μg/ml。

患者出院后病情持续好转,在第69天停止静脉给药,改为每日2次口服伏立康唑200 mg。13天后,该患者再次出现鼻窦痛,经CT扫描显示为鼻窦炎恶化伴骨裂,在第89天对鼻窦实施局部清创术。

虽然真菌培养为阴性,组织学检查也未能进行,研究者仍将治疗方案重新调整为两性霉素B脂质体复合物+卡泊芬净的隔日疗法,同时停用伏立康唑。在第91天发现循环母细胞,骨髓活检显示为ALL进行性恶化,不久,该患者死于ALL恶化和播散性镰刀菌病。

研究者对该病例提出了3个要点:

⑴ 该患者对两性霉素B单药治疗没有反应,因而应采取新的治疗手段治疗梭霉菌属感染;

⑵ 在应用粒细胞集落刺激因子之前,该患者接受药物联合治疗取得部分疗效,表明卡泊芬净与两性霉素B的联用对于治疗梭霉菌属感染存在协同作用,这与现有的研究结果一致,且为目前有限的体外数据提供了支持;

⑶ 血细胞生长恢复到正常范围是治疗播散性镰刀菌病的关键所在。该结果提示对于两性霉素B治疗无效的血液恶性肿瘤患者的镰刀菌病,可以考虑采用卡泊芬净与两性霉素B联合治疗。