复杂脊柱手术后疼痛管理指南
背景与方法
鉴于镇痛方案的显著差异，寻找减少疼痛的标准化干预措施就显得很有必要。基于手术类型的术后镇痛管理（procedure specific postoperative pain management, PROSPECT）工作组是由外科医生和麻醉医生组成，为潜在且多见的术后疼痛管理制定特定程序的建议。这些建议是基于对随机对照试验（RCTs）和荟萃分析的系统回顾，囊括了镇痛技术的临床实践、疗效和副作用。
图1 研究流程图
基于证据的整体水平，考虑临床实践信息与证据的平衡，A至D级（A：充足；B：不清楚；C：不足；D：不使用）。LoE：证据水平；NA：不适用；RCT：随机对照试验。
研究结果
镇痛干预措施：
术前干预措施
NSAIDs和COX-2抑制剂 三项研究对NSAIDs和COX-2特异性抑制剂的益处进行了调查：Pinar等人比较了接受多节段后路腰椎融合术（PLIF）的病患在切皮前30min静脉注射800mg布洛芬与安慰剂，布洛芬组在手术后48h内VAS评分和吗啡消耗量都显著降低；Jirarattanaphochai等人对接受PLIF手术的病患在麻醉诱导前30min使用40mg帕瑞昔布和安慰剂的效果进行了比较，然后每12h追加一次，持续48h，帕瑞昔布组在术后48h内的吗啡总需求量和术后疼痛评分都显著降低；在第三个RCT中，Chang等人评估了替诺昔康的效果，他们比较了吗啡1mg/ml PCA、吗啡1mg/ml +替诺西康0.6mg/ml PCA与关切口前30min予20mg替诺西康负荷剂量再予吗啡+替诺西康PCA，PCA设定为0.05ml/kg的启动剂量，0.005ml/kg/h连续输注，以及锁定期为10min的0.02ml/kg负荷剂量，疼痛评分没有显著差异，但两组的吗啡消耗量都有所减少。两项荟萃分析支持NSAIDs的使用：Zhang等人在一项荟萃分析中纳入了8项研究共408名患者，比较了腰椎手术后NSAIDs与安慰剂，NSAIDs组和安慰剂组之间在24h内的疼痛评分差异是显著的；Jirarattanaphochai等人的荟萃分析包括17项RCTs和789名患者，比较了接受腰椎手术的患者在给予阿片类药物的同时接受NSAIDs，或单独给予阿片类药物的疼痛评分，NSAIDs组的疼痛明显较轻，吗啡用量较少，在副作用方面无显著差异。
加巴喷丁类 Kim等人比较了口服安慰剂和两种剂量的普瑞巴林（75或150mg），在术前1h和术后12h的疼痛评分差异并不显著，但普瑞巴林150mg组术后24h累计吗啡静脉注射、PCA消耗量有所减少；Yu Lin等人的荟萃分析表明，与安慰剂相比，加巴喷丁和普瑞巴林均显著降低术后镇痛药的消耗和疼痛评分。
术中干预措施
美沙酮 Murphy等人发现，在脊柱融合手术中，术前给予美沙酮0.2mg/kg的镇痛效果要比手术结束时予氢吗啡酮2mg的镇痛效果好,美沙酮组中氢吗啡酮的中位消耗量显著减少，疼痛评分也较低；Gottschalk等人的研究也看到了类似的结果，他们选择接受多节段胸腰椎手术的病患，比较切皮前给予0.2mg/kg美沙酮与给予舒芬太尼负荷剂量和持续输注，结果显示美沙酮组术后48h和72h的阿片类药物需求减少50%，术后48h疼痛评分也降低约50%。
利多卡因 Farag等人的一项安慰剂对照试验表明，静脉注射利多卡因（2mg/kg/h）在最初的48h内减少了吗啡的需求，但两组之间平均VRS疼痛评分差异小于10%；Ibrahim等人还比较了静脉注射利多卡因（2mg/kg负荷和3mg/kg/h输注）和安慰剂,利多卡因显著降低了术后48h的疼痛评分、术后24h的吗啡消耗量并显著延长了第一次需要额外镇痛的时间。
氯胺酮 6项研究关注氯胺酮的疗效,所有的研究都没有充分的基础镇痛,负荷剂量从高（0.5mg/kg）到低（0.1～0.2mg/kg）不等，持续输注剂量从高（10ug/kg/min）到低（1～2ug/kg/min）不等。Loftus等人证明了术中大剂量氯胺酮的吗啡节约效应，术后和6周时疼痛评分下降；与之类似的，在接受腰椎后路融合术的病患中，小剂量氯胺酮在术后持续24h有镇痛作用，但没有节省阿片类药物；有两项研究在术中使用瑞芬太尼镇痛的背景下研究了氯胺酮，Hadi等人发现，在瑞芬太尼维持下进行脊柱侧弯手术的患者受益于氯胺酮，其疼痛评分较低，吗啡用量减少，并且延长了首次补救镇痛药的时间；Pacreu等人证明，当氯胺酮输注与瑞芬太尼维持方案叠加时，会产生美沙酮节约效应；Nielsen等人报告说，在接受重大脊柱手术的慢性疼痛患者中，大剂量氯胺酮具有节省阿片类药物的作用，并减少了阿片类药物引起的镇静；然而Sumramaniam等人在使用硬膜外布比卡因作为基础镇痛时，没有观察到氯胺酮对术前使用阿片类药物的患者有额外镇痛益处。有三项研究描述了其副作用，其中两项发现氯胺酮的副作用没有增加，一项研究发现氯胺酮组的镇静作用减少。作者认为对于接受复杂脊柱手术的患者，特别是慢性疼痛患者，术中使用氯胺酮有明显的阿片类药物节约作用。
右美托咪定 Hwang等人对接受PLIF手术的病患进行了右美托咪定（0.01～0.02ug/kg/min）与瑞芬太尼（0.01～0.2ug/kg/min）的比较，在术后初期和后期（术后48h），右美托咪定组的疼痛评分明显低于瑞芬太尼组，除了出PACU时，右美托咪定组在术后48h内对氢吗啡酮的需求较低；Naik等人报告，与安慰剂相比，右美托咪定（1ug/kg负荷剂量，0.5ug/kg/h输注）减少了接受胸椎和/或腰椎手术患者的术中阿片类药物消耗，但没有减少术后的消耗，术后24h内的疼痛评分没有差异；Tsaouisi等人对913名患者进行的系统回顾显示，右美托咪定具有镇静作用，并减少术中阿片类药物的使用。作者认为由于现有数据存在很大的异质性，因此无法得出明确的结论。
镁 在Jabbour等人的一项研究中，给予病患镁(50mg/kg)和氯胺酮(0.2mg/kg负荷，0.15mg/kg/h输注)，术后48h镁组的平均累积吗啡消耗量明显低于单用氯胺酮组，VAS评分无显著差异，但镁组术后第一晚的睡眠质量和患者满意度较好。
多模式镇痛 Kim等人比较了使用塞来昔布200mg、普瑞巴林75mg、缓释羟考酮10mg、对乙酰氨基酚500mg和静脉PCA吗啡的多模式镇痛方案与单独使用吗啡的静脉PCA，多模式镇痛管理组在所有时间点（直到术后7天）的疼痛评分都较低，并且在脊柱融合手术后48h内阿片类药物的消耗量减少；Maheshwari等人的一项RCT也研究了多模式镇痛在接受多节段脊柱手术病患中的应用，他们比较了术前使用对乙酰氨基酚和加巴喷丁，联合术中注射利多卡因和氯胺酮与安慰剂组，所有患者都接受硬膜外镇痛或局部切口浸润，多模式镇痛组的疼痛评分、恢复质量和阿片类药物消耗量均不优于安慰剂组。
区域镇痛干预措施
硬膜外 7项研究对硬膜外镇痛的疗效进行了评估：Park等人和Gessler等人的两项RCT研究比较了硬膜外给予0.2%罗哌卡因与静脉PCA给予阿片类药物，硬膜外组的疼痛评分明显较低，术后所需阿片类药物的剂量也较低；有2项研究比较了硬膜外联合给予局麻药和阿片类药物与静脉PCA给予阿片类药物，Prasartritha等人发现，硬膜外组的VAS评分在术后48h内都比静脉注射吗啡组低；相反，Kluba等人的结论是，硬膜外0.2%罗哌卡因和舒芬太尼并没有降低术后疼痛评分和静脉注射舒芬太尼的补救剂量；Pham-Dang等人对接受多节段脊柱融合手术的退行性或特发性脊柱侧弯病患进行了硬膜外注射0.125%布比卡因与0.2%罗哌卡因的比较，布比卡因组的VAS评分较低；Wenk等人比较了术中与在PACU进行神经检查后开始硬膜外输注0.175%布比卡因和舒芬太尼0.5ug/kg，他们发现术中组的疼痛评分明显下降，术后组的病人接受了更多的术中阿片类药物和术后镇痛药的补救剂量，两组患者的术后早期神经系统检查均可行；Choi等人的一项安慰剂对照试验比较了PCEA给予0.1%布比卡因联合氢吗啡酮与0.9%生理盐水，积极治疗组的平均累积阿片类药物消耗量较少，但差异无统计学意义，这是唯一一项不赞成术后硬膜外技术比静脉注射镇痛更优的结论；在Offley等人的一项RCT研究中，比较了低剂量（10mg）和高剂量（15mg）的硬膜外吗啡缓释剂，前48h的疼痛评分没有显著差异，术后镇痛剂的总消耗量也无显著差异；Ziegeler等人比较了后路腰椎间盘手术后给予0.4mg鞘内吗啡对比安慰剂的效果，鞘内吗啡组的累积镇痛药需求量明显降低，而阿片类药物相关的副作用却没有严重增加，吗啡组的VAS评分仅在术后4h和8h明显降低。
局部麻醉 3项研究调查了局部麻醉技术的效果：在1项安慰剂对照试验中，Greze等人比较了后路脊柱融合手术后通过导管注射0.2%罗哌卡因（8ml/h）和生理盐水局部切口浸润，持续的切口浸润没有带来额外的镇痛或阿片类药物的减少；Xu等人比较了胸腰椎手术后0.33%罗哌卡因的持续局部切口浸润与氟比洛芬和喷他佐辛输注，在疼痛评分和补救镇痛方面没有差异；Chen等人比较了接受腰椎融合手术的病患在术前进行双侧单次超声引导下的胸腰椎筋膜间平面（TLIP）阻滞，每侧使用30ml的0.375%罗哌卡因与安慰剂，与对照组相比，TLIP组在围手术期的阿片类药物和麻醉剂用量明显减少，TLIP组在术后12h、24h和36h的VAS评分较低。
讨论与结论
该系统回顾纳入31项RCTs，根据CONSORT声明，大多数研究被确定为高质量。本期系统回顾的优势源于PROSPECT方法。根据现有证据和PROSPECT方法提供的建议，推荐在术前或术中联合使用扑热息痛和NSAIDs或COX-2特异性抑制剂，并于术后继续使用，除非有禁忌症。与按需镇痛相比，固定时间间隔的镇痛已被证明能提供更好的镇痛效果。对于术中阶段，建议使用小剂量静脉注射氯胺酮。建议单独或与阿片类药物联合进行硬膜外输注局麻药来镇痛。阿片类药物可作为术后补救性镇痛使用。
扑热息痛和NSAIDs的镇痛效果与阿片类药物的节俭作用已被充分描述。早期的文献表明，人们担心NSAIDs会抑制成骨，增加不愈合率。然而，最近的研究报告指出，NSAIDs对愈合率的影响似乎与剂量和时间有关，而且术后短期（<2周）使用是可以耐受的。因此，在脊柱融合前后短期使用小剂量NSAIDs是推荐的，不会干扰成骨作用或增加不愈合率。接受脊柱手术的患者在围手术期使用NSAIDs不会增加出血的风险。
术中推荐给予氯胺酮，因为它具有明显的阿片类药物节俭作用，特别是在阿片依赖的慢性疼痛患者中。但是老年人（≥60岁）随着氯胺酮剂量的增加，会出现负面的精神副作用，如术后幻觉和恶梦，这在PODCAST试验中得到了证明。没有足够的证据支持在术后继续输注氯胺酮。有理由认为，术后输注氯胺酮可能会增加氯胺酮相关的不良反应。在氯胺酮的使用方面，作者总结出，与传统的阿片类药物相比，在术中给予小剂量氯胺酮输注（0.2～0.5mg/kg负荷量，2ug/kg/min持续输注）可以改善围手术期的镇痛效果，但氯胺酮输注不应该在术后继续。
作为多模式镇痛的一部分，建议使用局部麻醉或硬膜外镇痛，同时使用或不使用阿片类药物。由于缺乏证据，不推荐单独使用阿片类药物进行硬膜外镇痛。硬膜外导管应在手术结束时由外科医生直视下放置。对使用硬膜外导管的担忧是感觉功能和运动能力的丧失，以及可能延迟对神经系统并发症的诊断。因此，应使用低浓度的局麻药。文献中没有重大不良反应的报道。作者建议使用硬膜外镇痛，但其使用应个体化。
术中给予美沙酮在降低术后疼痛评分和阿片类药物需求方面优于氢吗啡酮和舒芬太尼。然而，美沙酮的好处可能与作用时间有关，因为它是与作用时间较短的阿片类药物相比的。此外，美沙酮的研究没有使用非阿片类镇痛药，这应该是最终减少整体阿片类药物需求的原因。作者也提出美沙酮在围手术期的安全性问题：Dunn等人报告，在计划进行两个节段及以上的脊柱融合术的病患中，一次性服用0.14±0.07mg/kg的美沙酮后，可能会出现中度呼吸抑制（≤8次/分钟），但严重副作用的发生率（如重新插管、低氧血症和死亡）没有统计学意义。因此，静脉注射美沙酮目前不推荐。
由于证据有限，不推荐术中输注右美托咪定，尽管有报道称术中输注右美托咪定可减少围手术期阿片类药物的使用并降低术后疼痛评分。与瑞芬太尼相比，右美托咪定显示出较少的副作用，如低血压、寒颤、术后恶心、呕吐以及心动过缓。
对于加巴喷丁类药物，由于证据有限，不推荐使用，尽管它们在治疗神经性疼痛方面有一定的作用，这可能是复杂脊柱手术的一个关注点。目前的证据不支持在复杂脊柱手术中常规使用加巴喷丁类药物作为多模式镇痛方案的一部分，而且对其镇静和呼吸抑制等副作用也有担忧。有两项研究评估了术中注射利多卡因的益处，在Farag等人的研究中，疼痛评分差异小于10%，然而根据Prospect方法，没有临床意义。因此，由于相互矛盾的证据，不推荐输注利多卡因。由于证据有限，不推荐在鞘内使用阿片类药物。虽然鞘内治疗可能是一种很有前途的治疗选择，但还需要在成人中进一步研究以做出适当的建议；切口浸润已被证明可以减少椎板切除术和显微椎间盘切除术后的疼痛，但对于成人的复杂脊柱手术来说，并不推荐使用；另外，没有足够的数据推荐使用双侧胸腰椎筋膜间平面阻滞，或双侧竖脊肌平面阻滞，尽管最近发表的结果很有提示性；Kim等人发现使用多模式镇痛的方法疼痛评分较低，阿片类药物消耗较少。然而在Maheshwari等人的RCT中，多模式镇痛没有明显的优越性，但其中也存在一些偏差，因为患者接受了硬膜外镇痛或局部切口浸润，以及在某些情况下，术后继续使用对乙酰氨基酚，手术团队也会继续使用加巴喷丁；目前文献中没有研究直接评估肌肉松弛剂和非苯二氮卓类药物的有效性，作者也没有发现促进一种治疗方案优于另一种的足够证据。
表2 复杂脊柱手术病患围术期疼痛管理的总体建议
表3 不推荐用于复杂脊柱手术病患疼痛管理的镇痛干预
本综述存在一些局限性：首先，各项研究之间存在着相当大的异质性，如手术的类型，不同的研究涉及的椎体数量不同，单个RCT中的人群也有差异，以及给药剂量、给药方法和样本量也存在异质性，并非所有RCTs中的药物都与多模式镇痛方案进行了比较；其次，文献中的一个主要空白是缺乏对不同类型的疼痛（如神经性或神经根性疼痛）或特定群体（如阿片类药物依赖的病患或有严重精神障碍的病患）的镇痛干预的研究。
总之，多节段内固定的大型脊柱手术往往是痛苦的，需要大量使用阿片类药物。这篇综述已经确定了复杂脊柱手术后最佳的镇痛方案（表2），还确定了不推荐的镇痛干预措施（表3）。建议多模式疼痛管理，包括术前或术中扑热息痛和NSAIDs或COX-2抑制剂，并在术后继续进行。术中推荐使用低剂量氯胺酮输注。此外还建议使用硬膜外导管来术后单独输注局部麻醉或联合阿片类药物。建议使用阿片类药物作为术后补救性镇痛。最后作者认为还需要进行设计良好的特定程序研究来评估这些建议的临床效益。
骨麻征途的点评
复杂的脊柱手术，一般指多个节段，出血量大的脊柱手术。由于手术创伤大，导致大量炎性介质释放，术后疼痛问题尤为严重。如术后疼痛不能得到有效控制，部分可能会转变为慢性疼痛，严重影响手术疗效。充分的术后镇痛可以加快早期功能锻炼和康复，减少并发症、住院时间和成本，提高患者满意度。此文检索了近10年的文献，从循证医学的角度，为复杂脊柱手术的镇痛管理提供了建议。
综述从给出以下建议：术前或术中建议使用扑热息痛和NSAIDs或COX-2抑制剂，且按时间间隔给药。术中推荐小剂量使用氯胺酮，但老年人需慎重。推荐硬膜外导管由外科医生直视下放置，单独给予低浓度局麻药或联合阿片类药物。术后建议使用阿片类药物作为补救措施。而很多我们熟知的镇痛方法，如：加巴喷丁、美沙酮、镁、切口局部浸润、胸腰椎筋膜平面阻滞、竖脊肌阻滞、鞘内给予阿片类药物等均由于证据不足，不予推荐。
目前提倡多模式镇痛，本综述给我们的临床工作提供了参考，但哪几种镇痛方法联合最优呢，需要更多的临床试验来证实。
编译：黄兴帅、王娜
点评：袁红斌