【以案说医】林丽珠:解毒祛瘀、补肺益肾法治疗晚期肺癌

▲林丽珠  广东省名中医,广州中医药大学第一附属医院副院长,医学博士,教授,主任医师,博士生导师。党的十九大代表,全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家,国医大师周岱翰教授学术继承人,广东省教学名师,首批广东省医学领军人才,全国最美中医,中国好医生,享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人,国家区域中医(肿瘤)诊疗中心建设单位负责人,国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人,广东省重点学科中西医结合(临床)学科带头人。兼任广东省总工会副主席,《中医肿瘤学杂志》副主编,世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长,中国民族医药学会肿瘤分会会长,广东省中医药学会肿瘤分会主任委员,南方中医肿瘤联盟主席等。

医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。

【基本资料】

郭某某,男性,时年67岁,2020年8月31日初诊。
发病过程:患者2020年7月31日因“左侧头痛1月”至我院查颅脑CT示:左侧大脑半球多发结节(较大约27mm×22mm)并周围大片水肿,考虑脑转移瘤。胸腹部CT示:右肺下叶内基底段纵隔旁占位,考虑肺癌,并右下肺内基底段阻塞性肺不张,双肺多发转移瘤。双侧肺门、纵隔及双侧锁骨上窝多发淋巴结转移。心包少量积液。颅脑MR:结合病史考虑脑内多发转移瘤,右侧额骨强化结节,考虑转移可能。行纤维支气管镜穿刺活检示:肺低分化腺癌。免疫组化示:瘤细胞CK7(+), TTF-1(+), NapsinA(+), CK20(-), P40(-), ALK(-), PD-L1(+约8%)。基因检测结果:EGFR 21号外显子L858R突变。2020年8月23日开始予达可替尼联合贝伐珠单抗靶向治疗。
首诊证候
刻诊:患者神清,精神可,无头痛,活动后偶有头晕,偶有反酸,无呕吐,四肢稍乏力,可缓慢行走,偶有咳嗽咳痰,无发热恶寒,无胸痛气促,无腹痛腹泻等症状,纳一般,眠可,二便调。舌暗,苔薄白,脉弦滑。
既往史:无高血压、糖尿病、冠心病等病史,吸烟30余年,日一包,已戒烟。
辨证论治
西医诊断:右肺低分化腺癌双肺、脑内、淋巴结多发转移(T4N3M1c,ⅣB期)。
中医诊断:肺癌病。
证属:毒瘀互结、肺肾亏虚。
治法:解毒祛瘀、补肺益肾。
处方: 
山慈菇15g、半枝莲15g、龙葵15g、桔梗10g、南方红豆杉6g、壁虎5g、僵蚕10g、地龙10g、仙鹤草30g、桃仁10g、土鳖虫5g、苦杏仁10g、炒酸枣仁20g、栝楼皮15g、鳖甲20g、女贞子15g、墨旱莲15g、甘草6g。每日1剂,水煎煮250~300ml,饭后一次温服。
随诊过程
二诊:2020年9月30日
患者2020年9月24日复查CT及MR评价疗效:部分缓解(PR);继续达可替尼 + 贝伐珠单抗注射液600mg治疗。刻诊:咳嗽咳痰、乏力症状较前好转,服用靶向药后出现腹泻,偶有气喘,行走后加重,纳一般,眠可,小便调,大便一日4~5次,水样便。舌暗,苔薄白,脉弦滑。
辨证为肺脾气虚兼夹湿邪,继续以前方加减,去鳖甲、栝楼皮、女贞子、墨旱莲,加用党参、白术、茯苓、白扁豆加强健脾益气祛湿,加藿香、葛根升阳化湿,肉豆蔻温补脾肾。
处方:
山慈菇15g、龙葵15g、桔梗10g、壁虎5g、仙鹤草30g、燀桃仁10g、地龙10g、苦杏仁10g、炒酸枣仁20g、党参25g、白术15g、茯苓25g、广藿香15g、炒白扁豆20g、葛根30g、肉豆蔻10g、甘草6g。每日1剂,水煎煮250~300ml,饭后一次温服。
复诊:2020年10月21日
患者刻诊:夜间阵发性干咳,无咯血,无胸闷胸痛,鼻腔少量出血,右胸部不适,双下肢乏力,纳差,眠可,腹泻,日2~5次,无头晕头痛、恶心呃逆、腹痛等不适。舌暗,苔薄白,脉沉。
辨为脾肾阳虚证,上方去仙鹤草,加薄树芝、补骨脂,以增强补肺益肾、和胃健脾、安神定志、补肾健脾之功。
处方:
山慈菇15g、龙葵15g、桔梗10g、壁虎5g、肉豆蔻10g、桃仁10g、地龙10g、苦杏仁10g、炒酸枣仁20g、党参25g、白术15g、茯苓25g、广藿香15g、炒白扁豆20g、葛根30g、薄树芝15g、补骨脂15g、甘草6g。每日1剂,水煎煮250~300ml,饭后一次温服。
2020年10月22日行达可替尼45mg+贝伐珠单抗0.6g靶向治疗。
【再诊】2020年11月12日
患者刻诊:便后肛门滴血,每次约2ml,伴腹胀,无腹痛,稍疲倦乏力,纳一般,眠可,小便调,舌暗,苔薄白,脉滑。针对患者服用靶向药后出现的消化道不良反应。予前方加当归、鸡血藤活血补血,仙鹤草、白及收涩止血,川楝子疏肝止痛,栝楼皮清热化痰,黄芪补益肺气,薏苡仁、白茅根、泽泻健脾祛湿。
处方:
山慈菇15g、川楝子15g、桔梗10g、肿节风15g、薏苡仁30g、燀桃仁10g、山药30g、当归10g、黄芪30g、甘草6g、白茅根15g、仙鹤草30g、茯苓25g、栝楼皮15g、白及30g、白术15g、鸡血藤30g、泽泻15g。每日1剂,水煎煮250-300ml,饭后一次温服。
药后诸症均减,2020年11月23日复查颅脑MR及CT,疗效评估:SD。
患者2020年11月24日起继续中西医结合治疗,至2021年6月25日复查胸部CT提示PD。2021年6月29日再行穿刺活检术病理示:低分化腺癌改变。送基因检测:未发现基因变异。2021年7月27日用含铂两药化疗联合贝伐珠单抗靶向治疗,并配合中医药治疗以增效减毒。
随访至2021年9月18日,患者一般情况可,少汗咳嗽,时有咳出白痰,右胁肋少许麻木疼痛,其余无特殊不适,纳眠可,二便调,KPS评分80分,至今已生存期19个月。

【按语】

肺癌是恶性肿瘤中发病率最高的肿瘤之一,其病死率在所有肿瘤中位居第一[1-2]。肺癌主要分为小细胞肺癌(SCLC)和非小细胞肺癌(NSCLC)两大类,85%的肺癌患者被确诊为NSCLC,而这其中,肺腺癌又占据了大部分[3-4]。肺癌最常见的远处转移为脑转移,据统计,40%-60%的肺腺癌患者会发生颅内受累,更有10%的患者在首诊时即出现[5-6]。

林丽珠教授认为,肺癌之病机主要为痰、瘀、毒、虚,主张治疗上要扶正和祛邪相结合。扶正注重健脾益气、补益肺肾,调整气血阴阳平衡;祛邪重在化痰、祛瘀、解毒。肺癌的治疗应将辨证、辨病、辨症相结合:①辨病:益气除痰法是肺癌的主要治则,而抗癌中草药的合理使用可以攻毒抑瘤,抑制肿瘤细胞复发及扩散。益气除痰方(组成为党参、茯苓、地龙、僵蚕、枳壳、浙贝、土鳖虫、桃仁等)为基本方的基础上,选取数味抗肿瘤中草药以解毒抗癌,如山慈菇、冬凌草、白花蛇舌草、龙葵、红豆杉、露蜂房、白英草、仙鹤草等。②辨证:临证时需辨明虚实、分清标本。肺癌的辨证为本虚标实,本虚为肺脾气虚、肺肾阴虚,标实为痰、热、瘀、毒互结,由此分为脾虚痰湿证、气阴两虚证、肺郁痰瘀证、阴虚痰热证。脾虚痰湿型用益气除痰方为基础方加黄芪、薏苡仁等;气阴两虚证加太子参、百合、麦冬、生地黄、玄参、玉竹;肺郁痰瘀证加法半夏、全瓜蒌、北杏仁;阴虚痰热证加沙参、天冬、竹茹等。③辨症:临床上不应拘泥于某一个证型,而是根据患者病情的需要,灵活化裁,选取符合当前症状的汤药,对症处理,如出现胸水、胸部满闷、呼吸气促者加葶苈子、车前子等;胸胁疼痛者加桃仁、莪术等;咯血者加白及、藕节炭等;脑转移致头痛、头晕甚至昏迷者加全蝎、石菖蒲等。

本例患者就诊时已为肺癌晚期,伴双肺、脑多发转移。初诊时以咳嗽、气促、乏力为主,伴有头晕、记忆力减退等,舌暗,苔薄白,脉弦滑。四诊合参,辨病当属毒瘀互结、肺肾亏虚,治以解毒祛瘀、补肺益肾为主,方用益气除痰方为加减,方中山慈菇、半枝莲、龙葵、南方红豆杉清热解毒,仙鹤草解毒补虚,栝楼皮清热化痰,壁虎、僵蚕、地龙化痰通络,杏仁宣肺化痰,桃仁、土鳖虫攻坚破积,桔梗宣肺利咽、祛痰排脓,炒酸枣仁养心安神,醋鳖甲滋阴潜阳,女贞子、墨旱莲滋阴补肾,取金水相生之意,甘草既可以调和诸药,同时可减轻药物对正常机体的毒性作用。经治疗后患者症状改善,然使用靶向药后出现了泄泻症状,辨患者又添脾虚湿盛一证,遂增加健脾祛湿之药。整个治疗过程,重在从肺、脾、肾三脏着手,补肺而充卫气,补脾而土生金,补肾而固根本,并随证灵活处方,多法并用。此患者肺癌晚期一线治疗予靶向治疗,联合中医药辨证治疗,无进展生存期达8.7个月。进展后二线治疗予化疗联合靶向治疗,仍继续中医药辨证治疗,改善了症状,提高了生存质量,总生存期达到19个月。

林丽珠教授强调,中医药在肿瘤治疗中一个重要的作用就是减毒增效。针对患者服用靶向药后出现的消化道症状,随证加减,使得患者在保证肿瘤治疗效果的同时获得更好的生活质量。

附:影像

2020年8月5日颅脑MR:结合病史考虑脑内多发转移瘤,右侧额骨强化结节,考虑转移可能,建议随诊复查。

2020年9月24日MR:1.结合病史考虑脑内多发转移瘤,整体较前缩小,右侧额骨强化结节,较前略缩小,考虑转移可能,建议随诊复查。

【郑重申明】

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■

参考文献:

[1]林丽珠,肖志伟,张少聪.中医治肿瘤理论与验案[M].北京:中国中医药出版社,2016:137.

[2]Zheng Rongjiong,Guo Dina,Dong Yongquan,Wang Mingming,Hu Meiling,Ren Yifeng. Prognostic Factors and Prediction of Survival for Patients with Brain Metastases of Lung Adenocarcinoma.[J].Journal of Nippon Medical School=Nippon Ika Daigaku zasshi,2021,88(4):319-325.

[3]Faria Nasim,Bruce F. Sabath,George A. Eapen. Lung Cancer[J].Medical Clinics of North America,2019,103(3):463-473.

[4]Lemjabbar-Alaoui Hassan,Hassan Omer Ui,Yang Yi-Wei,Buchanan Petra. Lung cancer: Biology and treatment options.[J].Biochimica et biophysica acta,2015,1856(2):189-210.

[5]Leo J. Schouten M.D., Ph.D.,Joost Rutten M.Sc.,Hans A. M. Huveneers M.Sc.,Albert Twijnstra M.D., Ph.D.. Incidence of brain metastases in a cohort of patients with carcinoma of the breast, colon, kidney, and lung and melanoma[J].Cancer,2002,94(10):2698-2705.

[6]Xiao Ding,Honghai Dai,Zhouguang Hui,Wei Ji,Jun Liang,Jima Lv,Zongmei Zhou,Weibo Yin,Jie He,Luhua Wang. Risk factors of brain metastases in completely resected pathological stage IIIA-N2 non-small cell lung cancer[J].BioMed Central,2012,7(1):119.

【来源:广州中医药大学第一附属医院、广东省名中医林丽珠教授传承工作室,本案整理:陈文敏,初审:张少聪 陈汉锐,审定:林丽珠】
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