众所周知，高血压、高胆固醇血症、糖尿病和吸烟是冠状动脉疾病的危险因素，纠正这些可改变的危险因素是心血管病一级和二级预防的目标。近日，欧洲心脏病杂志发表一篇文章指出，有相当一部分急性冠状动脉综合征的患者没有这些可改变的心血管危险因素。一项Meta分析纳入了14项试验的12.2万人的数据，发现有17%的冠心病患者没有危险因素。SWEDEHEART注册研究对6.2万例ST段抬高心梗患者的分析也发现，15%没有可纠正的危险因素。两项澳大利亚ST段抬高心梗队列中，没有可改变危险因素的冠心病患者比例在10年内从14%增加到27%。文章指出，虽然这类没有危险因素的患者所占比例相对较小，但其绝对数量相当可观，保守估计会有2960万人，每年造成140万人死亡。尽管如此，目前的临床试验和指南忽略了这类冠心病患者群体。有研究发现，与有危险因素的患者相比，无危险因素的ST段抬高心梗患者30天死亡率高50%左右。当前，用于二级预防的许多药物都是针对特定的危险因素研发的，比如ACEI/ARB、他汀，对于那些在没有高胆固醇或高血压的情况下发生动脉粥样硬化的患者，降压和降脂的效果可能会减弱。然而，这两种关键的药物都具有潜在的其他的益处。他汀类药物直接影响内皮功能和斑块稳定性，ACEI/ARB则直接影响氧化应激和炎症介导的血管和心肌病理生理机制。文章指出，一部分无危险因素的冠心病患者发病仅仅是因为被“忽略”了的动脉粥样硬化疾病进展；其余的可能是有异质性的基础生物学机制，可能途径包括炎症、环境暴露以及与慢性疾病，如慢性肾病和自身免疫性疾病的相互作用。目前，新的风险评估指标越来越多，如多基因风险评分、多组学标志物以及脂蛋白（a）和C-反应蛋白等，这些是与危险因素较少的急性冠脉综合征患者有关的新危险指标，但这些生物学标志物并没有在一级预防心血管风险评分中常规使用。文章指出，除了潜在不同的病理生理过程外，无危险因素的冠心病患者在遵循二级预防治疗方面也有不足。他汀、ACEI/ARB的应用率较低以及心梗后没有尽早应用β受体阻滞剂是此类患者死亡率过高的部分原因。
来源：Coronary artery disease in the absence of traditional risk factors: a call for action. Eur Heart J. 2021 Jul 22. Epub ahead of print.
