李刘坤:中医药治疗脑梗长期昏迷验案·365医学网
范某某，女，79岁，家住北京，2012年2月12日初诊。
患脑梗昏迷不醒，在北京某著名西医三甲大医院住院治疗4个多月，但病情越来越重，心肺等多脏腑功能衰竭。医院多次说无能为力，劝家属放弃治疗，但限于亲情难舍，家属不忍轻易放弃。后来，家属抱着侥幸心理，与医院多次协商，决定请中医最后一试。医院同意后，患者家属通过一位西医朋友的介绍，特请我去会诊。到医院危重病抢救病房后，见患者处于深度昏迷状态，目闭不睁，呼之毫无反应，全身高度浮肿，下肢水肿更甚，足面按之凹陷足有寸许。头面时有汗出，喉中痰声鸣响，不能自主呼吸（借助呼吸机呼吸），手足冰凉。口鼻插满多种管子，有呼吸机管，鼻饲管，氧气管。胳膊上有输液管正在输液，膀胱插着导尿管。监测仪器显示血压202/85mmhg，心率时而极快，达160次/分以上，时而减慢，极不稳定。呼吸急促而表浅，达34次/分。因口腔内插有呼吸机管子，故舌象难以看到。脉象沉细数而无力，时有间歇。显系阳虚水泛，湿浊蒙窍，正气欲脱。治拟益气固脱，温阳行水，开窍醒神。并建议较少输液量，以促进水肿消退，避免液体输入过多而加重心脏负担和引发脑水肿。处方：红参（另煎兑入）15 g，生黄芪30 g，炒白术15 g，五味子10 g，猪茯苓各15 g，泽泻15 g，通草6 g， 生薏仁30 g，煅龙牡（先煎）各30 g，丹参20 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，熟附片（先煎）10 g，炒葶苈子（包）10 g，刺五加15 g。3剂，每日1剂，水煎，分早午晚3次，空腹鼻饲。
另：苏合香丸4丸，每次1丸，温水化开鼻饲，每日2次。
二诊：2012年2月16日。初诊后我曾告诉患者家属，如经上述治疗后病情有所好转，那就再来复诊。如果没有好转迹象，或病情继续恶化，那就另请高明。结果，昨天患者家属非常兴奋地打来电话，说病情显著好转，并请求复诊。今日复诊，果见患者水肿明显减轻，手足已较温暖，喉中痰鸣减轻，意识有所改善，呼之可以睁眼，并能做各种相应的反应。虽左侧半身不遂，但右侧肢体可活动。监测仪器显示血压在140/70mmhg上下波动，心率90/分左右，呼吸已较平稳，20次/分左右。脉仍沉细无力，偶有间歇。病现转机，继以豁痰开窍，益气行水为治。石菖蒲15 g，郁金15 g，猪茯苓各15 g，泽泻15 g，红参15 g，生黄芪30 g，胆南星15 g，竹茹15 g，黄芩15 g，连翘20 g，姜半夏15 g，陈皮15 g，枳实15 g， 厚朴10 g，瓜蒌皮15 g，炒白术15 g。3剂，每日1剂，水煎，分早午晚3次，空腹鼻饲服用。
另：苏合香丸4丸，每次1丸，温水化开鼻饲，每日2次。并建议进一步减少输液量，增加鼻饲营养。
三诊：2012年2月24日。上方服3剂后，病情进一步好转，嘱其照原方又服4剂。今日再诊，见患者意识大有改善，虽因口腔内插有呼吸机管子而难以说话，但可以用点头等动作回答问话。但喉中仍有痰鸣，下肢轻度浮肿，血压不稳，脉沉细无力。仍以前方加减。红参15 g，生黄芪30 g，炒白术15 g，五味子10 g，刺五加15 g，猪茯苓各15 g，泽泻15 g，丹参20 g，熟附片（先煎）10 g，煅龙牡（先煎）各30 g，炒葶苈子（包）10 g，麦冬10 g，郁金15 g，石菖蒲15 g，通草10 g，竹茹10 g。3剂，每日1剂，水煎，分早午晚3次，空腹鼻饲服用。
四诊：2012年3月8日。神志渐清，浮肿已消，但喉中仍有痰鸣，心率快而心律不齐，脉细数无力，时有间歇。前方加减，巩固疗效。生黄芪30 g，党参30 g，炒白术15 g，刺五加15 g， 五味子10 g，煅龙牡（先煎）各30 g， 丹参30 g，猪茯苓各15 g，葶苈子（包）10 g，熟附片（先煎）10 g，胆南星15 g，竹茹15 g，白芍15 g。3剂，每日1剂，水煎，分早午晚3次，空腹鼻饲服用。
五诊：2012年3月23日。服上药后，诸症平稳，神志基本清醒。但近日因饮食不慎，致大便溏泄，一日数次，汗出较多，意识模糊，小便短少，脉沉细数无力。急拟益气敛阴，涩肠止泻，固脱醒神。红参15 g，炙黄芪30 g，党参30 g，炒白术20 g，猪茯苓各15 g，五味子10 g，煅龙牡(先煎)各30 g，泽泻15 g，桂枝10 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，熟附子（先煎）10 g，白芍10 g，通草10 g，葶苈子（包）10 g。3剂，每日1剂，水煎，分早午晚3次，空腹鼻饲服用。
另：苏合香丸4丸，每次1丸，温水化开鼻饲，每日2次。
药后汗敛泻止，意识转清，诸症改善。又过数日，患者家属来电话告知，患者情况良好，已拔去呼吸机而自主呼吸。
按：本案患者脑梗昏迷，西医救治4个多月，病情不仅不见减轻，反而越来越重，以致医院无能为力，多次劝说患者家属放弃治疗，可见其病情危重，生机渺茫。然而，试用中医药治疗，却出现转机，不仅全身水肿全消，神志转清，而且恢复了自主呼吸，可谓起死回生，实属奇迹。那么，本来人们都认为西医抢救设备和措施远多于中医，为何治疗效果却恰恰相反呢？根据我多年的观察和体会，认为有一个问题不得不说，那就是输液的问题。本来，患者昏迷之时，不能进水进食，营养不能保证，适当输液以补充营养和水分，是救治手段的一种进步。然而，在很多情况下，输液不当又成了夺命的杀手。因为输液救治能否成功，关键在于输液的内容、速度和输液的量。如果输液的内容、速度和输液的量掌握合适，效果肯定良好，但若其中有一个环节掌握不当，结果就往往适得其反，不是导致电解质紊乱，就是因为输液过快或输液过量，导致全身水肿加重，或引起肺水肿、脑水肿，甚至引起急性心衰和脑疝等，危及生命。我一生中就曾遇到过不少因输液过量而致命的例子，故对输液十分谨慎。本案患者采取中医药治疗后，我特建议医院减少输液量，也意在避免输液过量 对患者的危害。幸得医院的赞同和配合，才取得良好的效果。
本案用中医药救治的成功，主要在于立法、选药的正确和用量的得当。目前在治疗脑中风的过程中，很多医生，特别是西医用中药者，一见患者昏迷，就用安宫牛黄丸开窍醒神。但不知造成神昏有多种原因，有热闭心包者，有痰浊蒙蔽心包者，更有元气大衰，心神失养者，治疗用药各不相同。如确属热闭心包而神昏者，用安宫牛黄丸清心开窍，或许有效，若不是热闭心包而滥用之，则不仅无效，反而有害。我在临床上就曾遇到有医者对痰浊蒙蔽心包而滥用安宫牛黄丸后，不仅神志不醒，反而造成大便泄泻不止，最后导致津气外脱而难以救治。本案患者并无高热，也无明显热像，故可知其神昏并非热闭心包所致，故不可滥用安宫牛黄丸以清热开窍。详细分析其病情，发现其神昏实因元气大衰和痰浊蒙蔽心神所致，故治疗一边用汤药大补元气以养神，温阳行水以化浊；一边用中成药苏合香丸芳香化浊以开窍。尤其是汤药中，用红参、附子、黄芪、白术、五味子等大队益气温阳药相配，对改善心脑肺肾等多脏器功能，促进水湿排泄和神志恢复起了巨大作用。若不重视益气温阳，而仅用大队茯苓、猪苓、泽泻等大队淡渗利水之药，恐怕很难收功。
另外，我在这里还想强调一点，就是正确对待药物的毒性。近些年来，随着人们对药物毒性的重视，很多人往往过分强调药物的毒性，而忽略其在急重病救治中的价值，以致在一些急症重症救治过程中，不敢使用而错失救治的良机。如中药的附子，若单从化学成分来说，其生品所含乌头碱较多，确实有较大的毒性。但作为内服之用，并非用生附子，而是用制熟的附子，其毒性已大大减弱。还有在使用时，还要求对其先煎半个小时，其毒性更是微乎其微。再加上严格控制其用量，基本上就只会发挥治疗作用，而不会对身体造成危害。因此，希望大家对药物（包括中药和西药）的毒性要有正确的认识，既不可掉以轻心，也不必过度恐惧。