【衡道丨干货】子宫内膜透明细胞癌的病理学诊断及鉴别诊断
本文摘译自《High-grade Endometrial Carcinomas: Morphologic and Immunohistochemical Features， Diagnostic Challenges and Recommendations》，国际妇科病理学杂志2019年1月；38期（第1期增补）：S40–S63，是在2016年国际妇科病理学家学会主办的子宫内膜癌研讨会的基础上做出的进一步研讨。
PMCID：PMC6296248
宜昌市中心人民医院病理科
王晓璐
子宫内膜透明细胞癌的病理学
诊断及鉴别诊断
定义
一种子宫内膜癌，联合出现乳头状（小圆乳头缺乏显著分层结构；图1A），管状囊性（图1B）和/或实性（图1C）的结构模式，肿瘤细胞呈立方状或多角形，核具有一定程度的多形性（通常缺乏明显的多形性）。常出现靴钉样肿瘤细胞和透明胞质，但并非诊断所必需。
关键形态学特征
透明细胞癌应至少呈现以下三种结构之一：实性、乳头状，和/或管状囊性。超过80％以上的病例显示两种或多种结构的混合。管状囊性结构是最常见的结构，并且在大多数病例中都会出现局灶的管状囊性结构，但乳头状结构通常为病灶的主体结构（占28％-41％）。
Fig 1A. 透明细胞癌，乳头状结构
乳头状结构（图1A）。透明细胞癌的乳头最常见为小圆形乳头结构。大多数病例存在基质透明变性，但通常仅累及乳头状结构的一部分。其它乳头状结构包括：复杂生长的乳头状结构、乳头分级分枝、微乳头，细长乳头或其他非特异性乳头状结构。透明细胞癌的乳头内衬靴钉状、立方形或多角形肿瘤细胞，具有透明或嗜酸性胞质，不应存在广泛的复层上皮结构、细胞成簇或脱落的细胞出芽图像。
Fig 1B. 透明细胞癌，管状囊性结构
管状囊性结构（图1B）。管状囊性结构表现为腺样、管状或囊性的一系列谱系。这个谱系的末端，是相对均一的腺体成分，并显示具有圆形轮廓的开放管腔样结构。它们可能会广泛融合，呈“背靠背”的排列方式，或出现丰富的腺体间质成分。如果腺体不断地呈囊性扩张，则通常很少会出现腺体融合，虽然整个囊性单位也可能会完全融合。
腺管内衬以多角形、低柱状，胞质嗜酸性的肿瘤细胞或靴钉状细胞。囊性腺腔内可衬有相似的肿瘤细胞或平坦的扁平上皮。腺体间质成分可出现透明变性、黏液变性、炎细胞渗出，水肿或成纤维细胞。重复强调，不应存在广泛的复层上皮结构、细胞成簇或脱落的细胞出芽图像。
Fig 1C. 透明细胞癌，实性结构
实性结构（图1C）。实性结构几乎总是与其它结构相混合，其特征是弥漫成片的多角形细胞，其间穿插境界清楚的薄层纤维间隔。透明细胞通常在实性结构中占主导地位，明显嗜酸性的细胞则不太常见。
细胞学形态
透明细胞癌中可见的细胞类型包括具有透明或嗜酸性胞质、胞膜清晰的多角形细胞，靴钉状细胞和磨损的靴钉状细胞（扁平细胞）。局灶腺体可能会出现复层上皮，但通常不明显。在透明细胞癌中，不应出现细胞呈簇状或脱落的细胞出芽成分，并且不应有鳞状分化。在瘤细胞的非典型性方面，大多数病例瘤细胞形态相对一致，可散在或呈串，细胞核大，核仁明显；少数病例肿瘤细胞非典型性程度不一。弥漫、显著的核异型性不是透明细胞癌的特点。
对于核分裂计数来说，无论是同一病例的不同切片，还是不同的病例，其核分裂数都是不同的，但总体而言，核分裂数通常较低。在一项针对21例透明细胞癌病例的研究中，52%的病例每10个高倍视野中有0至1个核分裂象，29%的病例每10个高倍视野中有2至5个核分裂象，19%的病例每10个高倍视野中有≥6个核分裂象。在伴有重度非典型性的透明细胞癌病例中可表现为很高的有丝分裂活性，这时则需要仔细观察透明细胞癌的其它特征。
免疫组化学表型
透明细胞癌的诊断应主要基于上述独特的形态学特征。而在下列些特定情况下可能需要免疫组化来辅助诊断：
（1）确定子宫内膜癌中局灶的透明细胞成分是否为真正的透明细胞癌；
（2）小活检组织，形态倾向于透明细胞癌。
透明细胞癌免疫组化的典型表型是HNF1B阳性（图2A）、Napsin A阳性（图2B），ER阴性、PR阴性以及p53野生型。免疫组化在透明细胞癌与子宫内膜样癌及浆液性癌的鉴别诊断方面效果不错。浆液性癌和子宫内膜样癌中Napsin A和HNF1B的表达程度明显低于透明细胞癌。HNF1B对子宫内膜透明细胞癌具有高敏感性，但其特异性低于卵巢透明细胞癌。
此外，HNF1B的抗体由于生产厂家不同，其产品的质量也是鱼目混珠。由于多克隆抗体缺乏特异性，建议使用单克隆NapsinA抗体。少数子宫内膜透明细胞癌ER为阳性，子宫内膜样癌的透明细胞改变可能伴随着ER和PR表达的明显减少；因此，ER和PR应始终与其它标记物配合使用。
Fig 2A. 透明细胞癌，肝细胞核因子1β（HNF1β）免疫组化阳性表达
Fig 2B. 透明细胞癌，Napsin A免疫组化阳性表达
Fig 2C. 极少数子宫内膜透明细胞癌可显示异常的p53染色（图2C）。
突变型p53被认为在1/3的典型透明细胞癌中过表达（图2C），并且这些病例在形态学上与p53野生型不可区分。即便如此，p53免疫组化仍可提供有用的信息，因为野生型p53染色可将真正浆液性癌的可能性降到最低，而突变型p53的表达则是组织学上模棱两可的肿瘤的不良预后因素。有一些证据表明，p53过表达的透明细胞癌表现出更具侵袭性、“浆液样”、腹膜播散的情况。
在分子水平上，小于14%的具有典型形态学和免疫表型特征的透明细胞癌可出现一系列突变（TP53和PPP2R1A突变；野生型PTEN、CTNNB1，以及ARID1A），而这些突变通常见于浆液性癌。这些结果表明，一小部分被诊断为透明细胞癌的肿瘤可能会与浆液性癌难以区分。
与浆液性癌相关的标记物p16和IMP3也可以在透明细胞癌中表达，在鉴别两者时，这两种标记物都不太给力。尽管IMP2和HMGA2在浆液性癌经常表达，但透明细胞癌的表达情况则缺乏研究数据。
无独有偶，AMACR（α甲基酰基辅酶A消旋酶或P504S）已被报道在透明细胞癌中常为阳性，但其诊断价值则需要进一步研究。虽然DNA错配修复蛋白MMR表达的丢失在鉴别透明细胞癌和子宫内膜样癌没什么用，但在最近的两项研究中发现MMR的丢失可以发生在19%的透明细胞癌和0%的浆液性癌。
透明细胞癌的鉴别诊断
子宫内膜透明细胞癌的形态学特征在前文已阐述，通过这些形态学特征可以将它与其它肿瘤鉴别开来。对于子宫内膜透明细胞癌的诊断，观察者之间历来都存在较大差异，这在很大程度上与其它类型的一些高级别（或不太常见的低级别）子宫内膜癌也含有透明细胞的情况有关。
在这些病例中，能否将透明细胞癌与子宫内膜样癌、浆液性癌，或具有透明细胞成分的混合性癌明确鉴别开来可能极具挑战。子宫内膜透明细胞癌的相对少见性使情况更加复杂。
透明细胞癌和子宫内膜样癌的鉴别
由于透明细胞癌被归类作为高级别癌对待，因此将它与低级别子宫内膜样癌鉴别开来是非常重要的，两者的形态学可以会出现重叠的情况。目前尚不清楚透明细胞癌患者的预后是否与FIGO 3级子宫内膜样癌（或浆液性癌）患者不同。但将透明细胞癌与其它肿瘤鉴别开来尤为重要，因为：
（1）不准确的组织学分型可能会导致临床分期错误、误判肿瘤播散以及复发风险；
（2）有一些证据表明，透明细胞癌患者发生静脉栓塞的风险增加；
（3）在某些医疗机构中，与I期的FIGO 3级子宫内膜样癌相比，I期透明细胞癌患者被推荐做辅助治疗的可能性更高；
（4）病理医师严格遵守诊断标准将有助于透明细胞癌的分子病理方面的研究。
Fig 3. 混合性透明细胞癌和子宫内膜样癌。两种细胞形态、核和生长模式有显著、鲜明的不同
据报道，12％-30%的透明细胞癌含有子宫内膜样癌成分。这部分肿瘤的出现证明存在真正的混合性癌，而不是一种单一的组织学类型显示出形态学的多样性或观察者之间的差异性导致的肿瘤分类不同。真正的混合性子宫内膜样癌和透明细胞癌很罕见。透明细胞癌和子宫内膜样癌之间形态重叠的区域在很大程度上归因于子宫内膜样癌中存在透明细胞，这可能是由于以下几个原因引起：
（1）具有分泌改变的子宫内膜样癌：子宫内膜样癌分泌改变的特征在于典型子宫内膜样癌的上皮细胞胞质内出现核下和/或核上糖原性空泡。与大多数透明细胞癌的多角形细胞相比，这些细胞呈圆柱状。与具有分泌改变的子宫内膜样癌相比，透明细胞癌通常至少显示出更高的局灶性高核级。这些差异在高级别子宫内膜样癌中用处不大。
（2）子宫内膜样癌伴有透明细胞鳞状分化：子宫内膜样癌的鳞状分化可能具有多种形态，包括圆形、梭形、斑块状生长模式，假乳头，微乳头和单个细胞的角化。以上这些生长模式都可能会显示出明显的透明胞质，通常是糖原化引起，但叶并非总是由于糖原化导致，从而导致病理医师将其误诊为透明细胞癌。为了避免将鳞状细胞分化错误地诊断为透明细胞癌，就需要认识到子宫内膜样癌中鳞状细胞分化的形态学谱系，发现透明细胞区域附近更典型的鳞状分化或内膜样腺体，以及必须留意：该肿瘤不存在透明细胞癌的细胞结构模式。
（3）具有非特异性透明细胞改变的子宫内膜样癌：一些非分泌型子宫内膜样癌的腺体成分表现出非特异性透明细胞改变。区别于透明细胞癌有用的形态学特征包括：缺乏透明细胞癌的典型结构模式，向典型内膜样癌的腺体移行以及局灶鳞状分化。
在这种病例中，免疫组织化学可能具有一定的价值，但也可能会存在相似的免疫组化表型，并且诸多标记物通常不是特别有用。ER和PR阴性染色将有助于诊断透明细胞癌，但这些标记物在子宫内膜样癌的透明细胞区域也可以阴性，尤其是当它们显示鳞状分化时。尽管HNF1B和Napsin A是透明细胞癌的有用标志物，但它们（特别是HNF1B）也可能会在子宫内膜样癌的透明细胞中表达。
透明细胞癌与浆液性癌以及混合性透明细胞癌-浆液性癌的鉴别诊断
虽然浆液性癌和透明细胞癌的典型病例是容易区分的，但在某些病例则难以鉴别。这是由于诸多因素造成的。例如，在某些浆液性癌中存在透明细胞，在某些透明细胞癌中存在浆液样特征。浆液性癌、透明细胞癌和混合性浆液性癌-透明细胞癌的患者目前的临床治疗方面并无实质性差异。但是，这种情况在将来可能会改变，准确的诊断将有助于更有意义地研究每种组织型的临床病理和基因组概况。
真正的混合性浆液性癌-透明细胞癌（Mixed Serous-Clear Cell Carcinomas）
混合性子宫内膜癌在最新的世界卫生组织（WHO）分类中定义为由2种或多种组织学亚型组成的癌，其中次要成分占肿瘤的5%或5%以上，并且在HE切片中可以辨认出两种组织学亚型成分。每种亚型在空间上都必须与其它亚型分开，并且每种亚型都必须表现出其独立的形态学和免疫学表型特征，即单独将其分开来都可以肯定诊断为一种独立的组织亚型。
因为分子学研究的证据表明混合癌中存在高度的形态学重叠的情况，因此，每种成分在形态学和免疫表型上的独特性都是必不可少的。根据定义，真正的混合性子宫内膜浆液性癌-透明细胞癌是极其罕见（图4 A）。
Fig 4A. 混合性浆液性癌及透明细胞癌。本图上方区域浆液性癌的肿瘤细胞核显示明显的多形性，核分层，肿瘤细胞出芽以及裂隙样腔隙
浆液性癌伴透明胞质
与混合性浆液性透明细胞癌相比，含有透明胞质的浆液性癌更可能代表纯浆液性癌。支持这种解释的证据包括：
（1）各种组织学亚型的子宫内膜癌中“透明细胞”的频繁出现将透明细胞作为透明细胞癌的独立诊断线索指标的重要性降至最低。
（2）根据卵巢癌的研究数据，其组织学分型的重复诊断具有一致性，意味着浆液性癌伴透明细胞具有的形态学、免疫表型和分子病理特点与浆液性癌更吻合。
（3）一项开创性的研究发现，在具有透明细胞的浆液性癌中，没有任何一个病例具有管状囊性特征，而在浆液性子宫内膜上皮内癌中出现的比例很高。
具有与浆液性癌相似特征的透明细胞癌（组织学上模棱两可的癌）
这些是组织学分类里最具挑战性的肿瘤。透明细胞癌/浆液性癌谱系中组织学上模棱两可的癌的存在导致了观察者之间存在诊断差异。
Fig 4B. 高级别子宫内膜癌显示出形态学重叠的透明细胞癌和浆液性癌特征。大量核分裂象及核多形性多为浆液性癌的特点
这些肿瘤具有浆液性癌和透明细胞癌的混合形态学特征（图4B）。这些病例常出现p53过表达突变型染色（36％）。与传统的透明细胞癌报道相近（33％-38％），大大低于浆液性癌的预期值。根据我们的经验，免疫组化在这些病例的分类中没什么用。
这些病例的真实性质尚不清楚，并且，由于它们不是典型的透明细胞癌或浆液性癌，因此我们建议将其暂时归类为“模棱两可”的类别，并进行组织学上的描述性诊断，例如“具有透明细胞和浆液性癌特征的高级别癌” ，将来也许可以通过新颖的方式更好地对它们进行分类。但是，这种诊断在当前应谨慎下达，并且仅仅在形态学和免疫组化彻底评估后仍无法分类的情况下才能做出。
综上所述，应将具有透明细胞的典型浆液性癌归类为浆液性癌，而浆液性癌伴有5%或5%以上区域的透明细胞癌应归类为混合性浆液性癌-透明细胞癌。组织形态学及免疫组化上均不典型的病例则进行描述性报告。
本文小结
具有透明细胞的子宫内膜癌更可能是子宫内膜样癌或浆液性癌，而不是透明细胞癌。
当原发部位为卵巢时，建议应该在病例具有典型形态学特征时才诊断透明细胞癌。
透明细胞癌的关键形态学特征包括组织学上的乳头状、管状囊性、实性生长模式，以及细胞学上的多角形细胞、靴钉状和磨损的靴钉状（扁平）细胞，具有透明或嗜酸性细胞质的多角形细胞。
透明细胞癌缺乏弥漫性复层结构，缺乏弥漫性柱状细胞变化和鳞状分化。
透明细胞癌通常核分裂数较低，非典型性不明显。但如果细胞学形态很典型，即使具有高核分裂指数也不能排除透明细胞癌。
透明细胞癌的免疫表型通常为HNF1B阳性、Napsin A阳性、p53野生型、ER阴性和PR阴性。但是，许多病例并不符合以上这些免疫组化表达特征。
混合性浆液性癌-透明细胞癌应在形态上可辨识，且透明细胞癌和浆液性癌皆有明显不同的分界。每种组成部分都应该表现出其特有的形态学和免疫表型。每种成分应至少占肿瘤的5％。由于过去大多数被诊断为混合性子宫内膜癌的肿瘤经过基因分型证实其实际上具有一致的基因表型，因此很可能大多数具有浆液性和透明细胞特征的癌其实际上是浆液性癌，而真正的混合性透明细胞癌-浆液性癌非常罕见。
典型的浆液性癌伴有透明细胞应该被分类为浆液性癌。透明细胞的区域保留有浆液性癌的免疫表型以及其形态学特征。如果将其单独来观察，凭借它们的形态学特征不会被诊断为透明细胞癌。
组织形态模棱两可的病例具有浆液性癌和透明细胞癌样的形态学特征，但由于WHO目前没有这种分类将其放入，因此应当发描述性报告。
几乎所有的浆液性癌p53染色显示过表达，但小部分透明细胞癌和FIGO 3级子宫内膜样癌也可以出现p53过表达。p53免疫组化的主要用途是对浆液性癌的阴性预测价值（例如，具有野生型p53染色表达模式的肿瘤则极不可能是浆液性癌）。