【衡道丨笔记】妇科病理体系化课程学习笔记（六）
在衡道医学新媒体开设的「进阶直播课」栏目中，我们有幸请到了深圳市人民医院病理科郭晓静老师，带来了「妇科病理体系化课程」。
为了大家可以更好地学习消化，我们不仅有直播课程回放，还专门请深圳市人民医院的蒋豆蔻老师整理了配套的学习笔记。今天带来第六讲：《由卵巢病理诊断基础看卵巢相关病变》。
深圳市人民医院
住院医师 硕士
蒋豆蔻
常见卵巢大体标本送检原因：
卵巢囊肿：包括生理性囊肿和非生理性囊肿，非生理性囊肿又包括非肿瘤性病变和肿瘤性病变，肿瘤性病变要判断是良性、交界性还是恶性；
卵巢肿瘤。
卵巢病变WHO分类：
一、了解卵巢胚胎学
1、生殖系统胚胎学
中肾嵴与生殖腺嵴发生模式图（6周人胚腹面观）
泌尿系统和生殖系统的主要器官均起源于胚胎早期的间介中胚层。人胚第4周初，体节外侧的间介中胚层逐渐向腹侧移动，并与体节分离，形成两条纵行的细胞索，称生肾索，其头侧呈分节状，称生肾节。第5周时，由于生肾索继续增生，从胚体后壁突向体腔，沿中轴线两侧形成左右对称的一对纵行隆起，称尿生殖嵴，是泌尿、生殖系统发生的原基。之后尿生殖嵴的中部出现一纵沟，将其分成外侧粗而长的中肾嵴和内侧细而短的生殖腺嵴。
2、生殖腺的发生
人胚第3～4周，在靠近尿囊根部的卵黄囊内胚层内，出现大而圆的细胞，称原始生殖细胞（primordial germ cell）。
人胚第5周时，生殖腺嵴表面上皮长入其下方的间充质，形成许多不规则的上皮细胞索，称初级性索（primary sex cord）。
第6周时，原始生殖细胞沿着后肠的背系膜迁入生殖腺嵴的初级性索。此时的生殖腺尚无性别分化，称未分化性腺。
3、睾丸的发生
如果胚胎的遗传性别为男性，即胚胎细胞的性染色体为XY时，其原始生殖细胞携带XY性染色体，Y染色体短臂上有性别决定区（SRY） ，可编码睾丸决定因子（TDF），使未分化性腺向睾丸方向发育。
4、卵巢的发生
如果胚胎的遗传性别为女性，即胚胎细胞的性染色体为XX时，其原始生殖细胞携带XX性染色体，无Y染色体，无性别决定区（SRY），无睾丸决定因子（TDF），未分化性腺自然向卵巢方向分化。
5、女性生殖管道的演化
胚胎第6周，中肾管外侧体腔上皮形成副中肾管（米勒管）；
副中肾管逐渐向尾侧伸长，后在骨盆中线合并；
左右副中肾管头端分化为左右输卵管；
左右副中肾管中线融合为子宫-阴道管。
6、女性生殖系统的胚胎发生
与泌尿系统（中肾管）的发生密切相关；
决定卵巢分化的是性染色体，而决定生殖管道和外生殖器分化的是性激素；
胚胎发育过程中的任何异常可造成女性生殖系统的发育畸形；
女性胚胎，中肾小管与输尿管芽以上的中肾管退化消失，有些退化消失的结构可以残留并出现病变（囊肿/肿瘤）。
7、卵巢胚胎学与卵巢肿瘤
性索是粒层细胞和Sertoli细胞的前体，性索成分（粒层细胞和Sertoli细胞）通常排列成上皮样结构，间质的成分表现为富于细胞的性腺间质或其特化成分（卵泡膜和间质细胞）；
大多数性索-间质肿瘤（粒层-间质细胞肿瘤）由卵巢型细胞构成，但某些肿瘤（Sertoli-间质细胞肿瘤）的细胞由睾丸型分化而来，性索间质肿瘤具有卵巢和睾丸正常结构和发育过程中的特征；
两性母细胞瘤是含有粒层-间质细胞肿瘤成分和Sertoli-Leydig细胞细胞成分的肿瘤；未分类性索间质肿瘤是一种肿瘤细胞分化不成熟、形态或结构介于睾丸型和卵巢型之间的肿瘤。
二、卵巢组织学
1、卵巢两大功能
1）产生卵子；
2）内分泌功能：
合成和分泌性激素：雌激素/孕激素/少量雄激素；
排卵前雌激素主要来源：卵泡膜细胞+颗粒细胞；
排卵后：黄体细胞分泌大量孕激素+雌激素；
雄激素：门细胞分泌；
雌激素：导致子宫内膜腺体、间质和血管内皮细胞增生；
孕激素：依赖于雌激素（诱导子宫内膜产生PR）才能发挥作用，同时可下调ER&PR，降低子宫内膜对雌、孕激素的敏感性；
卵巢的很多肿瘤具有临床伴随症状，尤其性索-间质肿瘤常伴有激素改变；
类固醇激素细胞：靶细胞胞质内含有丰富滑面内质网、管状线粒体、大量脂滴；
来源于中胚层，分泌类固醇激素的细胞有：肾上腺皮质细胞、睾丸间质细胞、卵巢黄体细胞等；
卵巢病变的成分和内分泌功能决定了大体颜色以及临床伴随症状。
2、卵巢的组织学
1）一般组织学形态：
1.1）被膜：表面上皮：表面上皮为一层特化的腹膜间皮，与体腔上皮同源，保留苗勒氏系统多向分化潜能，形态学为扁平/立方上皮，表面上皮下陷时可形成包涵囊肿，位于皮质浅层，最大径＜1cm（＞1cm称为囊腺瘤），被覆输卵管纤毛上皮/宫颈粘液上皮/子宫内膜样上皮，可能是多数常见的卵巢上皮性肿瘤的来源；白膜：位于皮质外层，是表面上皮下方薄层致密结缔组织，多囊卵巢综合征时白膜增厚。
包涵囊肿
1.2）皮质：
皮质内层为丰富的间质细胞（席纹状排列、短梭形、胞质少）、卵细胞及各级卵泡；皮质内散在神经内分泌细胞及少许平滑肌细胞。
1.3）髓质及卵巢门：与皮质分界不清，含有大量疏松结缔组织和厚壁血管，可见门细胞，门细胞形似睾丸的间质细胞（Leydig细胞），为圆形或多边形，胞质嗜酸、颗粒状，富于脂质，含有胆固醇细胞和脂褐素，分泌雄激素，对应Leydig细胞瘤的大体、镜下形态及激素改变
绝经后卵巢门部Leydig细胞增生
卵巢网：类似睾丸网，不规则相连，不要误认癌
3、卵泡的组织形态
1）原始卵泡
三层结构，从中央到外周依次为：卵母细胞、卵泡细胞（单层扁平粒层细胞）、基底膜
2）初级、次级卵泡
四层结构，从中央到外周依次为：卵母细胞、透明带、卵泡细胞（3-5层立方形粒层细胞）、基底膜
3）成熟卵泡
成熟卵泡，右图箭头显示卵泡细胞内的Call-Exner小体
六层结构，从中央到外周依次为：卵母细胞、透明带、卵泡细胞（多层柱状粒层细胞）及粘液裂隙、基底膜、内卵泡膜层（为多层，构成周围间质）、外卵泡膜层（为单层，构成周围间质）。
4）囊性滤泡及鉴别诊断
4.1）囊性滤泡组织学形态与免疫组化表达
左图：空心三角指示囊性滤泡中的粒层细胞，实心三角指示囊性滤泡中的卵泡膜细胞
我科免疫组化结果与教材一致，显示：
粒层细胞：CK（+），Vimentin（部分弱+），EMA（-），CR（+）
卵泡膜细胞：CK（-），Vimentin（+），EMA（-），CR（+）
4.2）网状纤维染色有助于鉴别诊断
我科免疫组化结果与教材一致，显示：
左图（囊性滤泡）显示无网状纤维包绕粒层细胞，网状纤维包绕单个卵泡膜细胞
中图（成年型粒层细胞瘤）：网状纤维呈巢状包绕肿瘤细胞
右图（卵泡膜细胞瘤）：网状纤维包绕单个肿瘤细胞
4.3）妊娠期粒层细胞增生
需鉴别成年型粒层细胞瘤，妊娠期诊断成年型粒层细胞瘤需慎重
4.4）囊性滤泡与滤泡囊肿
5）黄体
定义：排卵后，残留在卵巢内的卵泡壁连同卵泡膜一起向卵泡腔塌陷形成。
组织学包括：颗粒黄体细胞：粒层细胞转变而来，具有分泌类固醇激素细胞的超微结构特征，分泌孕激素；膜黄体细胞：卵泡膜细胞转变而来，具有分泌类固醇激素细胞的超微结构特征；两者协同作用产生雌激素。
排卵后未受精的黄体称为月经黄体，维持2周退化；排卵后受精的黄体称为妊娠黄体，可维持6个月或更长时间。
左图：月经黄体，黄圈所示细胞为K细胞
右图：妊娠黄体，黄圈所示胞浆内可见嗜酸性小体
6）卵泡及黄体的主要结构变化特点
7）白体
本质为黄体被结缔组织或瘢痕组织取代，边缘卷曲，可见钙化，分泌激素骤然下降
8）排卵
定义：成熟卵泡破裂，卵母细胞自卵巢排出的过程
左图：排出的卵
右图：受精卵
9）卵泡闭锁与间质腺
左图：卵泡闭锁
右图：间质腺
卵泡闭锁：发育的卵泡停止发育并退化消失。卵泡闭锁自胎儿期已开始，出生后一直持续于生育期。
原始卵泡和初级卵泡退化时，卵母细胞形态不规则，染色质固缩成块状，卵泡细胞变小而分散，最后两种细胞自溶；
次级卵泡或成熟卵泡退化时，有的卵母细胞先退化死亡，透明带皱缩、退化消失，颗粒细胞松散；有的卵母细胞核卵泡细胞同时退化，仅剩皱缩的透明带；
晚期次级卵泡退化时，卵泡塌陷，卵泡周围的结缔组织、血管长入颗粒层和卵丘，膜细胞不立即退化，而是形成类似于膜黄体细胞的多边形细胞，并被结缔组织和血管分隔成分散的细胞团索，称为间质腺。
三、体会
胚胎学、遗传学以及组织学对于卵巢疾病命名和生殖细胞肿瘤的重要性；
妇科内分泌知识对于卵巢性索间质肿瘤诊断的重要性；
分子诊断提出妇科肿瘤的方向和进展。
参考资料：
1、《组织学与胚胎学》人民卫生出版社八年制
2、《Blaustein女性生殖道病理学》