想什么呢？-麻痹大意导致某轮搁浅事故案例分析！

11月7日0145时，某轮抵达马六甲海峡通航分隔带西端航线转向点（《航海日志》记录船位为02°59′.0N/100°40′. 0E），改向124°，进入南面的深水航道航行。（AIS轨迹显示：0143时船位02°59′.159N/100°40′.158E，0145时的实际船位偏左）。

0300时，船位到达转向点，应改向117°。因连续避让小船，始终将船位置于计划航线的右侧，且偏航距离逐渐增大。

0345时，该轮在02°45′.72N /100°59′.31E 处搁浅。搁浅位置偏离计划航线1.15海里，搁浅时航向117°，主机全速。

直接原因

1.二副对航行安全麻痹大意，在避让小船时未能掌控船位，导致偏离计划航线而发生搁浅事故。根据该轮提供的海图，在0320时定有GPS船位，船位偏在计划航线的右侧0.6海里，正对浅滩约0.51海里，但未引起二副应有的警惕。

2.二副在航线设计时，未在海图上对危险区域进行标注，导致其在值班时对危险区域没有引起应有的警惕，没有进行航行风险的估计。

3.二副未充分利用驾驶台资源管理，对当时的通航环境做出安全评估，在接班前未认真核查海图，并对本班航行距离内安全水域及危险情况进行评估，没有掌握关键的转向点和航行附近浅滩情况。

4.二副在狭水道中避让没有运用“车让为主，舵让为辅”原则，一味使用舵让，导致在该转向时由于让船而未转向，使船舶偏离计划航向。

5.二副未在海图标示的位置（船长在0145时的转向点前约11海里处写有“叫船长”的指令）叫船长。

6.二副未正确使用雷达。虽然将计划航线标注在组合驾驶台右侧雷达（S波段），但是二副经常使用的是左侧雷达（X波段），没有充分利用雷达显示的计划航线及时纠正航向，也未利用平行避险线航法来避开碍航物并保持船舶在计划航线上航行。

间接原因

1.航线设计不合理。

按习惯航法，马六甲海峡东行船舶如使用西端分隔带南面的深水航道，应从0249.0N/10056.4E附近的两个灯桩（分别为南侧标和北侧标）之间通过，进入分道通航制的东行航道航行。但该轮设计的航线是从南灯桩的南侧通过，且设计左正横通过距离仅为0.2海里，导致船舶离浅滩较近（距离浅滩0.8海里，此处的航道宽度为2.6海里）。二副在避让小船时顾忌与灯桩的较近距离，拉大了船位偏右的距离，以至于直接冲上浅滩搁浅。船长对航行计划和海图审核把关不严，未能在审核中提前发现航线设计存在的安全隐患，而是凭经验审阅海图。

2.船长未按要求填写夜航命令。

船长在0022时离开驾驶台前未按体系文件《船长夜航命令规定》要求填写夜航命令，未将航行要求和安全注意事项进行布置。

3.公司岸基支持没有在船舶得到落实。

海务主管于11月1日与船长进行了电话联系，对安全注意事项进行了布置；4日又通过电邮向船长进行了马六甲海峡、新加坡海峡航行安全布置。但从结果看，船长对海务主管的提醒和布置没有落实到位。