8 张表，掌握围手术期抗血栓治疗
外科手术病人因多种因素导致静脉血栓栓症（VTE）发生风险增加，同时越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，如何对病人进行围手术期的抗栓药物管理，这是外科医师常常面临的问题。
本文结合相关指南和专家共识，对围手术抗凝的问题进行总结，以方便广大外科医师进行围手术期抗栓管理。
第一步：进行血栓与出血风险评估
普通外科患者 VTE 评估推荐采用 Caprini 模型 (表 1)，根据模型评分对患者进行血栓危险分层 (表 2)。
表 1. VTE 血栓危险因素评分
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表 2. 外科手术患者 VTE 危险分层
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鉴于目前尚无明确的指南对手术出血风险进行分级，建议外科医师关注患者自身情况、手术具体情况以及自身操作熟练程度，综合评价手术出血风险（表 3、表 4）。
表 3. 出血风险常规危险因素评估
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表４. 外科手术出血风险分级表
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第二步：根据血栓与出血风险评估结果给予机械或药物预防
VTE 的预防分为机械预防和药物预防（表 5）。
（1）机械预防：
① 弹力袜：用于下肢深静脉血栓（DVT）初级预防， 脚踝水平的压力建议在 18~23 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。 过膝弹力袜优于膝下弹力袜。
② IPC：建议每天使用时间至少保证 18 h。
（２）药物预防：
① 普通肝素：5000 IU 皮下注射，2 次/d，术前 2 h 开始给药。
② 低分子肝素：皮下注射，1 次/d，术前 12 h 给药，剂量根据血栓风险和患者体重调整。
③ 磺达肝癸钠：2.5 mg 皮下注射，1 次/d，术后 6~8 h 开始给药。
④ 阿司匹林：对于 VTE 高风险但无大出血风险的患者，但不能耐受肝素和低分子肝素时，可以尝试口服小剂量阿司匹林（75~150 mg/d）。
表 5. 普通外科手术病人 VTE 预防措施推荐
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根据普通外科不同类型手术特点，VTE 预防建议如下：
（1）肝脏外科手术：除伴有出血性疾病或明显正在出血的病人外，肝脏切除术病人应在充分评估出血风险的基础上，考虑应用 VTE 药物预防措施。
（2）甲状腺切除术：不建议常规使用抗凝药物预防。
药物使用注意事项
肝素类药物禁忌：活动性出血、活动性消化性溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）或对肝素过敏者。
肝素：年龄 ＞ 75 岁、肾功能不全、进展期肿瘤等高出血风险的人群建议监测 APTT 以调整剂量。
低分子肝素：严重肾功能不全患者建议使用肝素。对肌酐清除率 ＜ 30 mL/min 的患者，建议减量。
使用肝素和低分子肝素时，每 2~3 天应监测血小板计数，警惕 HIT 发生。如血小板计数降至基线 50% 以下时，除外其他引起血小板减少的原因，应立即停用肝素类药物。
磺达肝癸钠：对本品过敏、肌酐清除率小于 20 mL/min 者禁用，其他禁忌同肝素。HIT 可用。
心脏机械瓣膜置换术后、房颤、VTE 病人血栓风险分层及桥接抗凝推荐意见（表 6~8）。
表 6. 心脏机械瓣膜置换术后病人血栓风险分层及桥接抗凝治疗推荐
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表 7. 房颤患者血栓危险分层及桥接抗凝推荐
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注：CHADS２ 评分，充血性心力衰竭 1 分，高血压 1 分，年龄 75 岁 1 分，糖尿病 1 分，脑卒中或短暂性脑缺血发作 2 分。
表 8. 具有 VTE 病史病人血栓风险分层及桥接抗凝推荐
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1. 桥接抗凝剂量：
（1）治疗剂量：
依诺肝素 1 mg/kg，2 次/d，皮下注射或每日总用量 1.5 mg/kg；
达肝素 100 IU/kg，2 次/d， 皮下注射或每日总用量 200 IU/kg；
普通肝素静脉用量保持 APTT 1.5～2 倍于标准 APTT。
（2）预防剂量：
依诺肝素 30 mg，2 次/d，皮下注射或每日总用量 40 mg；
达肝素每日用量 5000 IU，皮下注射；
普通 肝素 5000~7500 IU，2 次/d，皮下注射。
（3）中间剂量（介于治疗和预防剂量之间）：
依诺肝素 40 mg，2 次/d，皮下注射。
2. 长期口服华法林患者围手术期抗凝策略
（1）术前停药方案：术前 5 d 停用华法林，术前 1 d 监测，若 INR 仍延长（＞ 1.5）但病人须及早手术，则口服小剂量维生素 K（1~2 mg）使 INR 尽快恢复正常。
（2）桥接抗凝时间：一般在停用华法林后第 2 d 启用普通肝素或低分子肝素治疗，术前 4~6 h 停用普通肝素，术前 20~24 h 停用低分子肝素。术后根据不同出血风险选择 24~72 h 开始使用普通肝素或低分子肝素，对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝素在术后 28~72 h 恢复。
（3）术后恢复华法林时间：术后病人血流动力学稳定，应 12~24 h 恢复华法林治疗（常用剂量，一般在手术当晚或第 2 天），当 INR 达到 2 或以上时，停用肝素类药物。
3. 长期服用新型口服抗凝药（NOAC）病人的药物调整
NOAC 由于半衰期短，量效关系明确，一般不需要进行桥接治疗。
（1）术前停药时间：
① 一般出血风险类手术可在停药 48 h 后手术。
② 高出血风险手术的病人，需停药 72 h 后手术。
③ 除考虑手术出血风险，肾功能减退的病人可能需要术前停药更长时间。对于主要经肾脏排泄 NOAC 术前停药时间还需考虑病人肾功能情况。
（2）术后恢复时间
① 大多数外科手术和操作， 应在手术后 1~2 d（有些病人须延迟到术后 3~5 d）出血风险下降后再开始服用 NOAC。
② 对于大多数手术类型，术后 48~72 h 如直接使用完整剂量利伐沙班可能会增加出血风险，建议开始减量至 10~15 mg，1 次/d（血栓风险高使 用 15 mg），72 h 内恢复至完整剂量 20 mg。
4. 接受抗血小板治疗病人围手术期抗栓管理
（1）出血风险低的小手术，可以不停用抗血小板药物。
（2）服用阿司匹林单药的病人：① 心血管事件低危者，术前 7~10 d 停用，术后 24 h 恢复。② 心血管事件中至高危者，可不停药，但需注意出血风险。③ 术中血流动力学很难控制者，术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗。
（3）服用 P2Y12 阻滞剂单药的病人，如不伴严重心血管缺血风险，可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷 5 d 后再手术，或停用普拉格雷 7 d 后再手术。
5. 服用双联抗血小板药物的冠脉支架置入病人药物管理策略
（1）推迟外科手术至金属裸支架植入后至少 6 周，药物洗脱支架植入后至少 6 个月，围手术期可继续服用阿司匹林；术前 5 d 停用氯吡格雷或替格瑞洛，或术前 7 d 停用普拉格雷，术后 24 h 恢复使用。
（2）裸支架植入术后 6 周内或药物洗脱支架植入术后 6 个月内需要外科手术时，推荐在手术前继续双联抗血小板治疗。若发生严重出血，可输注单采血小板或其他止血药物。
6. 长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议
（1）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。
（2）术前应常规检查凝血功能，一般 INR ＜ 1.5，大部分手术均可安全进行，而无需特殊处理。
（3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而 INR 明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5~8 mL/kg）或凝血酶原复合物。
（4）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。
（5）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）和静态功能（血小板聚集）。但检测结果仅供临床参考，不作为手术依据。
（6）对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议围手术期使用 GPⅡb/Ⅲa 抑制剂（如替罗非班）「桥接」；或特定时间点输注血小板，短暂逆转阿司匹林和氯吡格雷作用。
参考文献：
[1] 抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识 [J]. 中华医学杂志,2020,100(39): 3058-3074.
[2] 刘凤林, 张太平. 中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南 [J]. 消化肿瘤杂志 (电子版),2016,8(02):57-62.
排版：张洁
题图：站酷海洛