《COPD诊断、治疗与预防全球策略》指南解读(一)——稳定期药物管理
本文来源：李正欢，张晓云，陈杨，等．2020 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡议《COPD 诊断、治疗与预防全球策略》指南解读（一）——稳定期药物管理［J］．中国全科医学，2020．［Epub ahead of print］．
通信作者：张晓云，主任医师，教授，博士生导师
单位：成都中医药大学附属医院急诊科
慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）是美国国立心、肺和血液研究所（NHLBI）、美国国立卫生研究院（NIH）和WHO于1998年联合发起的，目的是为了提高临床医生对慢性阻塞性肺疾病（COPD）的认知，重视COPD的早期发现、管理及预防。GOLD于2001年首次发布了共识性文件，即《COPD诊断、治疗及预防的策略》，以后每5年进行一次重大更新，期间每年根据最新研究进行适当修改。与前几版共识性文件相比，GOLD 2020修订版增加了起始吸入性糖皮质激素治疗需要考虑的因素、调整了慢阻肺管理循环图表、改进了非药物治疗的随访要求、明确了慢阻肺急性加重的鉴别诊断。本文就GOLD 2020中有关COPD稳定期管理的部分内容进行了解读。
COPD是呼吸系统常见病和多发病，且发病率逐年增高，多项研究发现，COPD防治存在三低“早期诊断低、治疗依从性低、治疗规范性低”。构建“医院-社区-家庭”的COPD防治模式，提高基层医疗机构COPD防控能力，是解决此问题的一个较好办法。所以在GOLD 2020中，对稳定期患者的诊治，重点更新了稳定期管理流程：诊断、评估、初始治疗、再评估、调整，如此循环往复，并依据评估结果进行治疗的升级与降级，实现COPD治疗个体化。需要注意的是除对患者肺功能和总体病情评估外，还要注意装置吸入技术的评估，这些恰恰是全科医生日常需要完成的工作。COPD患者在专科医生制定初始治疗后，随访评估及治疗调整，又回到基层医疗机构，成为全科医生的管理对象，符合我国提倡的专科-全科分级诊疗要求，可见基层医疗机构是COPD防治的主战场，全科医生是COPD防治主力军。GOLD 2020为基层医疗机构对COPD的防治提供更多的解决方案，需要全科医生认真学习。
导 读：
目前，慢性阻塞性肺疾病(COPD)是世界第三大死因，仅位于缺血性心脏病和卒中之后。预计未来40年COPD的患病率将不断增加，到2060年每年可能会有超过540万人死于COPD及其相关疾病。目前国内在COPD诊疗方面存在的主要问题是疾病评估和管理的全面性和准确性不够，治疗随意性大，尤其是基层医院对疾病相关循证指南更新掌握不及时、理解不到位，致使诊疗精度和效度不高，增加了疾病恶化和急性加重的风险，也增大了后续管理的难度。基于2020年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）《COPD诊断、治疗与预防全球策略》指南和其他循证研究证据，从临床应用角度对COPD稳定期药物管理进行全面阐释和分析具有重要意义。
01诊断和评估
注：FEV1/FVC=第1秒用力呼气末容积/用力肺活量；GOLD=慢性阻塞性肺疾病全球倡议；mMRC=改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷；CAT=慢阻肺评估测试问卷
图1 COPD综合评估方案
GOLD委员会强调，任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，以及反复下呼吸道感染和/或长期危险因素暴露（吸烟/被动吸烟、生物燃料暴露、空气污染等）情况时均应考虑COPD（特别是40岁以上人群）。若吸入支气管扩张剂后，FEV1（第1秒用力呼气末容积）/FVC（用力肺活量）<0.70则证实存在持续性气流受限，COPD诊断可成立。COPD诊断一旦成立就需要进一步评估气流受限程度（GOLD分级），COPD对患者健康状况的影响，不良事件如病情恶化、住院或死亡的风险，以及可能存在的合并疾病如心血管疾病、骨骼肌功能障碍、抑郁和肺癌等。COPD综合评估方案参照图1。
02稳定期药物管理
图2 COPD稳定期管理流程
注：LAMA=长效胆碱能受体拮抗剂，LABA=长效β2受体激动剂，ICS=吸入糖皮质激素
图3 初始药物管理
注：当呼吸困难和急性加重同时存在时，按急性加重管理方案处理
图4 后续药物管理
COPD稳定期管理的目的是减轻症状、提高运动耐力、改善健康状况，最重要的是减少未来疾病恶化的风险（预防急性加重、防止疾病进程、减少死亡），需要反复多次进行病情评估和调整治疗方案（见图2）。
稳定期管理的基础是要求患者戒烟（包括电子烟），减少接触职业性粉尘、烟雾气体以及室内外空气污染物等，对烟草依赖者除戒烟健康教育外，必要时可给予药物治疗如伐尼克兰、安非他酮缓释剂及各剂型尼古丁。GOLD指南推荐的稳定期初始药物治疗见图3。
当初始治疗反应不佳，出现呼吸困难加重和/或急性加重时的后续药物管理如图4所示。但应注意，对于需要抢救以快速缓解症状的患者应首先给予短效支气管扩张剂。管理过程中，应注意个体化，始终观察患者对升级治疗的反应，如果缺乏临床益处和/或发生不良反应，则应考虑降级治疗。对接受升级治疗的患者，当部分症状（如咳嗽咳痰、喘息气促、呼吸困难等）缓解时，也可以考虑降级治疗。
03小 结
GOLD指南不再提哮喘-COPD重叠综合征（ACO），相反强调哮喘和COPD是不同的疾病。但哮喘和COPD可能在单个患者中共存，此时药物治疗应该主要遵循哮喘指南，同时兼顾COPD的治疗方法。任何一种药物治疗方案均不是一成不变的，需要动态观察患者对治疗方案的反应（包括疗效和不良反应），在排除其他原因（非COPD）引起的呼吸困难、审查患者吸入器技术和依从性后，再对药物进行个体化增减和/或对剂量进行调整。药物治疗可用于减轻症状，降低加重的频率和严重程度，改善运动耐量和健康状况。但到目前为止，没有确凿的临床试验证据表明任何现有的COPD药物可以改变肺功能的长期下降。所以，除了药物治疗外，尚需要更多的综合疗法如肺康复、手术等延缓和/或改善肺功能等。
专家说
李凡，主任医师，硕士研究生导师，主要研究方向：慢性气道疾病、生命质量、移动互联网应用。主持和参加省市国家级科研项目6项，获得省市级科技成果5项。在国内外核心期刊发表论文50余篇，引用率300余次。担任中国医师协会呼吸医师分会基层工作委员委员、中国医师协会中西医结合医师分会第二届呼吸病学会委员、慢阻肺学组副组长、第十一届上海基层呼吸防治联盟副主席、上海市社区卫生协会呼吸疾病质控特聘专家、《中国全科医学》杂志评审专家/特约撰稿人等社会兼职。曾获得中国医师协会呼吸医师分会第七届全国优秀基层医师、上海医师协会呼吸医师分会首届优秀基层呼吸医师奖、2017年《“医院-社区-家庭”防治模式在慢阻肺分级诊疗应用》中国管理协会质量管理“全国十佳价值案例”、2018年《移动互联网慢阻肺信息平台助推慢阻肺分级诊疗“全科-专科”同质化》上海卫计委《创新医疗服务品牌》、2020年《用好移动互联网APP，助推松江慢阻肺防治》中国疾控中心慢性非传染性疾病预防控制中心二等奖、上海市优秀健康促进志愿者称号等荣誉。
编辑：崔莎