周末分享:金匮要略释义与方解(25)痰饮咳嗽病脉并治第十三·下

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金匮要略释义与方解(25)

痰饮咳嗽病脉并治第十三·下

【原文】心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。
【注释】水为阴邪,易伤阳气。人身之阳,心之所主。心下有支饮,邪水侵犯心阳,胸为清阳之府,头为清阳之位,水停心下,壅塞气机,则浊阴不降、清阳不升而苦眩冒也,主以泽泻汤者,培土以行水也。

【原文】泽泻汤方
 泽泻五两、白术二两。
 上二味,以水二升,煮取一升,分温再服。
【方解】心下有支饮而致苦冒眩者,饮邪伤其心阳,不能生土,土虚则饮易停,故以泽泻甘淡性寒以通水腑;白术苦燥以补土制水,二味合和则健运行而水自利,则冒眩解也。

【原文】病痰饮者,当以温药和之。
【注释】痰饮之源,多由湿起。湿有内伤外感之别,内伤由脾阳衰而水谷之湿内停;外感因时令之湿热而起;用温药和之支饮属内伤阳虚所化之饮,非外感时令湿热所化之饮邪也。

【原文】夫有支饮家咳烦胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。
【注释】病支饮之人,饮邪犯肺则咳;犯心则烦;饮甚则气滞血凝而胀痛也,证重者即死,若不卒死,至一百日或一岁。可任攻者,宜十枣汤。舍此另无良策,不可畏攻而养病。

【原文】咳家其脉弦,有水气,十枣汤主之。
【注释】上条以咳烦胸中痛,属支饮之实证,当以十枣汤;此条以咳而脉弦,为有水气,亦以十枣汤,又当以脉证合参则咳家有水无水而易明。盖弦为阴脉,水属阴邪,咳喘而脉弦,为有水气之诊,但弦偏在右寸关之部。若风木横恣之病,弦脉偏于左关为甚,更有其他病形可征也。临证者,详讯而自知也。

【原文】脉双弦者寒也,皆大下后里虚;脉偏弦者饮也。
【注释】饮邪有形偏注,脉当偏弦。寒,邪气也,气能遍布,脉当双弦;偏弦者,一手之脉弦也,双弦者,两手同弦也,不可以双弦为饮邪而误下。

【原文】脉弦数有寒饮,冬夏难治。
【注释】脉偏弦而数,其人有寒饮,弦为阴,数为阳,此阴阳错杂,寒热混淆,夏月伏阴在内,寒饮得时令之助,冬月主闭藏,阳气甚于内,阳热得时令之助,故为难治。

【原文】久咳数岁,其脉弱者可治,实大数者死;其脉虚者必苦冒,其人本有支饮在胸中故也,治属饮家。
【注释】久咳数岁,正气已虚,其脉当弱,邪气亦衰也,为病退可治;其脉实大数者,邪气盛也,此脉证不相应而相反也,如此则正日虚而邪日盛,不死不休也;久咳脉虚,其人苦冒眩者,必有支饮在胸中阻其清阳不升、浊阴不降,当属支饮治之。

【原文】咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之;青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痺,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤治其冲气,冲气即低。
【注释】此宿饮内停,寒邪外袭,内外相因,致咳逆倚榻而不得卧下也,以小青龙汤,似乎对证,但青龙汤服下后而多唾口燥者,原为内有饮邪之人,则心胸之阳气先虚,咳逆之人肺气已失下降之常,青龙汤辛苦,辛苦温散,更伤心胸之阳而耗肺胃之液,肺气伤则肃降不行而冒气上逆而多唾,液伤而口燥也;寸脉沉者,在上之阳气虚也;尺脉微者,在下之阴液伤而蜇封不固也,故下焦之肾邪乘心阳之虚而上干,则气从小腹上冲胸咽;四肢为诸阳之本,阳虚不能温于四末则厥逆而痺也;其面翕热如醉状者,木火随肾邪上干而越也;因复下流阴股者,自然之理,升已而降也;肾气逆则膀胱气化不利,则小便难也;时复冒者,冲气未平也,与茯苓桂枝五味甘草汤,宣心胸之阳而伐肾阴固蜇封而化膀胱之化也,则冲气即低。

【原文】冲气即低而反更咳胸满者,用苓桂五味甘草汤去桂枝加干姜、细辛以治其咳满,咳满即止。
【注释】前用苓桂五味甘草汤以振复心胸之阳而固肾之蜇封以冲气,冲气即低,但宿饮未去,则肺气壅塞而更咳胸满,用苓桂五味甘草汤去桂枝之走表,加干姜以温中散寒;细辛之辛通使里寒透外而解以治咳满,咳满即止。

【原文】咳满即止而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也,服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏以去其水,茯苓桂枝五味甘草汤去甘草、桂枝加细辛、干姜、半夏主之,水去呕止。
【注释】前用干姜、细辛、五味、茯苓、甘草以治咳满,咳满止,因干姜、细辛热耗液助热而口渴,渴而止为不渴,为有支饮在胸中,但有支饮者,当眩冒,因其清阳不升、浊阴不降故也。升降悖逆则胃气不得下行,上逆而为呕,种种由支饮未去之故,故加半夏之辛温而燥滑以散饮而降逆和胃,以茯苓桂枝五味甘草汤去甘草之甘缓守中,桂枝之辛散达表,加干姜之温中散寒,细辛之达寒出表,半夏以散饮邪,则水去呕止。

【原文】水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痺,故不内之。若逆而内之者,必厥,所以然者,其人血虚,麻黄发其阳气故也。若面热如醉,此为胃热上冲其面,加大黄以利之。
【注释】皮毛内合于肺,肺气内壅则皮之气化不行,在治疗中若外形肿者加杏仁以宣肺而畅皮毛,本应内麻黄以开肺达表,以其人服青龙汤后手足麻痺,因其气血虚弱,麻黄辛苦开泻,发散表阳,若误内之,仍然发厥,在此支饮咳证,用药以辛温到底,若平时胃燥之人,必助胃热,见其面色如酒醉而红者,乃胃热循经上行于面,加大黄以通利大便以除胃热。

【原文】苓桂五味甘草汤
茯苓四两、桂枝四两、甘草三两(炙)、五味子半升。
上四味,以水八升,煮取三升,去滓,分温三服。
【方解】苓桂五味甘草者,振复心胸之阳而固肾之蜇封也。在喘咳之证,多由心胸之阳气衰弱,阴邪上干或肾之蜇封不固,冲气上逆,是方即苓桂术甘汤以白术易五味,彼以温阳健脾化气行水,此以温阳行水而固肾之蜇封也。

【原文】苓甘五味姜辛汤
茯苓四两、甘草、干姜、细辛各三两、五味子半升。
上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三服。
【方解】寒饮壅肺则咳,肺恶寒也。肺气不利则满,故以茯苓之淡渗以利饮;干姜色黄味甘以入脾,辛以入肺,能温中以驱肺、脾之寒;细辛色黑以入肾(肾主水),性温味辛,一茎直上,内入少阴、外出太阳以温散里寒,从外出而散,然肺司呼吸,其体轻虚,呼则虚,吸则实,虚实利则呼吸自如,在干姜、细辛之辛散利开而不利阖,故以五味子五味俱备,其色青黑,以入肝为多,凡籽者皆降,以纳气之升浮也。

【原文】苓桂五味甘草汤去甘草、桂枝加干姜细辛半夏方
茯苓四两、细辛、干姜各二两、五味子、半夏各半升。
上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三服。

【原文】苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方
 茯苓四两、甘草、干姜、细辛各三两、五味子、半夏、杏仁各半升(去皮尖)。
上七味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三服。

【原文】苓甘五味加姜辛半杏大黄汤
茯苓四两、半夏、五味子、杏仁各半升(去皮尖)、干姜、甘草、细辛、大黄各三两。
上八味,以水一斗,煮取三升去滓,温服半升,日三服。

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