三头肌肘肌蒂入路治疗肱骨远端骨折及骨不连
三头肌肘肌蒂入路治疗肱骨远端骨折及骨不连
Triceps-Anconeus Pedicle Approach for Distal Humerus Fractures and Nonunions
By SHAWN W. O’DRISCOLL
From 美国明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所骨科
Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 2002
小结：三头肌肘肌蒂（TRAP）入路结合Bryan-Morrey内侧入路和Kocher外侧改良入路，使肱三头肌和肘肌向近端反折，很像鹰嘴截骨术。它有许多优点和缺点。TRAP方法的主要优点是避免了硬件并发症和鹰嘴骨不连，并且不会潜在地导致创伤后关节炎或关节内粘连。此外，TRAP入路允许全肘关节置换和切开复位，并通过同样的暴露进行内固定。这在老年患者非常粉碎性骨折中尤其重要，因为在这些骨折中，可能无法进行适当的复位和固定。通过保持整个尺骨鹰嘴的完整性，可以使用尺骨鹰嘴、冠状突和桡骨头作为三维模板来组装关节碎片，直到获得足够的临时固定。
厦门中山骨科李映超医生:颈肩腰腿痛
历史视角
肱骨远端暴露用于复杂关节内骨折的切开复位内固定通常是通过鹰嘴截骨术实现的。虽然它提供了最好的暴露，截骨术并非没有并发症，主要是骨不连，关节内粘连和硬件刺激。此外，如果需要全肘关节置换术而不是切开复位内固定术（ORIF），手术会因截骨术而受到影响，而且截骨术的骨不连的可能性更大。最后，鹰嘴截骨术，因为它会造成肘肌去神经化，它通过桡神经的末端分支接受神经支配，从近端到远端通过三头肌进入肘肌。这条神经在鹰嘴截骨术中会随软组织切除被切断。尽管肘肌失神经似乎并不重要，但肘肌起着肘关节动力稳定的作用，其本体为尺骨近端和肘关节外侧提供了血管肌床。
作者使用替代暴露治疗肱骨远端骨折和骨不连已有十多年。这种三头肌肘蒂（TRAP）入路（3）有许多优点，包括允许:
（1）充分暴露，
（2）可延伸的选择，
（3）不做截骨的软组织解剖，
（4）在神经内面而不是神经间的解剖，
（5）所有可供选择的外科手术都可以通过相同的暴露进行，
（6）相关部分的快速康复，
（7）随后的重建手术，包括相同的暴露。
适应症
这种方法适用于肱骨远端粉碎性关节内骨折和骨不连的切开复位和内固定。在尺骨鹰嘴骨折或近期尺骨鹰嘴截骨术的情况下是禁忌的
外科技术
病人体位
病人仰卧，同侧肩胛骨下垫一个靠垫，手臂横过胸部，肱骨垂直。这种姿势的缺点是需要一个额外的助手，但其优点是允许更大的通用性和可操作性，特别是在肘部完全弯曲（超弯曲）的情况下。远端的轴向牵引有助于骨折碎片的对齐。
表面暴露
在肘部后部，鹰嘴尖端外侧（或内侧）做一个大约15厘米长的皮肤纵向切口。一旦三头肌
筋膜暴露，在内侧和外侧进行解剖，暴露尺神经和内外髁上柱，以及尺骨和肘肌的皮下边界（图1）。神经被游离并向前移位。
深层暴露
深层暴露包括从肘关节外侧和内侧的联合入路（图1）。这个顺序并不重要，因为可以先从外侧或内侧入路开始。作者一般先从外侧开始，再从内侧开始。
图1.TRAP入路包括外侧改良Kocher入路和内侧三头肌反射入路，两种入路在肘尖远端会合。提起内侧和外侧皮瓣，露出肱骨远端两侧的髁上嵴。尺神经在内侧与三头肌组织相邻，为皮下前移做准备。外侧皮瓣抬高，露出肘肌和尺侧腕伸肌（ECU）之间的间隙。这个间隔是由一个在深筋膜下几乎看不见和摸不到的间隔来定义的。间隔从外侧上髁的后部到尺骨的皮下边界，距离尺骨鹰嘴大约10厘米远。FCU，尺侧腕屈肌。
第一部分：外侧（改良Kocher方法）
暴露侧面部分是改良Kocher方法（图2）。对传统的Kocher方法进行了重要的修改。首先，外侧副韧带和环状韧带保持完整状态。第二，肘肌从尺骨骨膜下剥离拉起，从关节囊和外侧副韧带复合体分离。第三，由于肱骨外侧上髁或髁上嵴前方不需要暴露，所以肱骨上的伸肌总腱、桡侧腕长伸肌和肱桡侧肌的起源不受干扰。
这种组织平面的暴露和推进最容易从远端开始并向近端推进（见图2）。肘肌和尺侧腕伸肌之间的间隙从尺骨鹰嘴远端10厘米处开始切割，向上延伸至外侧上髁，然后切口在髁上嵴的下部进行（见图1）。肘肌和尺侧腕伸肌之间的间隔几乎是不可触及和不可见的。肘实质上形成一个由以下三个点围成的三角形，1.外上髁的后面，2.鹰嘴的尖端，和3.鹰嘴的皮下缘10厘米远。在深筋膜切开后，首先将肘肌从其与尺侧腕伸肌之间的间隔上剥离，然后从尺骨远端开始向侧副韧带做骨膜下剥离。然后从环状韧带和外侧副韧带复合体上剥离出肘肌腱和肌肉，并沿着髁上嵴和肱骨远端后外侧在三头肌下部继续分离。在尺骨鹰嘴尖端水平，进行关节切开术，然后在该点和后周通过关节囊继续解剖。重要的是不能侵犯侧副韧带复合体。
第二部分：内侧
如Bryan和Morrey所述，内侧暴露包括三头肌反折到肘部后部。从尺骨鹰嘴远端10厘米处（对应于肘肌附着最远端的一点）开始，在尺骨皮下缘的骨膜上做一个切口，沿着尺侧腕屈肌起点的边缘向近端推进（见图1）。骨膜从尺骨的皮下表面从内侧向外侧掀起，在肘肌下继续，肘肌从尺骨外侧骨膜下掀起（图3A）。在尺骨鹰嘴内侧，切口沿三头肌内侧缘向近端延伸，尺神经牵开。三头肌用手术刀从肱骨远端侧面反折，小心地从鹰嘴尖端的插入处释放出Sharpey纤维（见图3A）。尽管三头肌插入大部分尺骨鹰嘴，并继续作为尺骨近端的骨膜套，但关键部分是尺骨鹰嘴上直径约1厘米的区域。这一区域与尺骨的髓内长轴一致（也就是说，在尺骨鹰嘴骨折的张力带固定中插入了克氏针的位置）。重要的是，在手术完成后的那个时候，要精确地重新附着三头肌，这样才能恢复适当的长度-张力关系，并且不会失去鹰嘴的机械优势。标记缝合线在其松紧时的位置在Sharpey纤维中（见图3A，插图）。在手术完成后，很难判断没有缝合线标记的部位，很好标记允许准确的再附着，不仅防止缩短，而且还可以延长或肌腱的内侧或外侧位移。延长在肌腱的主要部分末端和骨骼之间留下一个间隙。由于肘肌的侧向拉力，肌腱的侧向位移允许肌腱分离。
图3.肱三头肌内侧反折入路是通过肱骨远端后内侧反折肱三头肌，与鹰嘴和尺骨近端的骨膜套连续。
A、 从肘远端开始
（见图1）在骨膜上沿尺侧腕屈肌（FCU）尺侧起点边缘向尺骨鹰嘴内侧端切开，然后沿三头肌内侧缘继续向近端切开。尺骨近端暴露在骨膜下，鹰嘴尖端三头肌插入处的Sharpey纤维通过锐利的解剖被小心地松解。暴露的关键部分必须小心进行，以保持三头肌和骨膜套的连续性。解剖完成后，在鹰嘴尖端略超过一半的地方，在Sharpey纤维上精确地放置一条标记缝合线，在手术完成时，肌腱的这一部分将重新附着在鹰嘴上（插图）。标记缝合对于三头肌肌腱的解剖复位和防止缩短、延长或内、外侧移位是必不可少的。手术完成后，很难准确判断Sharpey纤维末端在三头肌套的位置。当肱骨远端骨折的内固定需要一个内侧钢板时，就像最常见的那样，尺神经常规地从肘管减压并向前皮下移位。
B、 解剖在三头肌和肘肌下方继续进行，直到它从外侧与改良的Kocher入路中的解剖平面相连接（通过镊子的位置记录）。
C、 一旦改良的Kocher反折入路和三头肌反折入路分别在内侧和外侧完成，三头肌袖、肘肌和骨膜下（由组织下的手指指示）存在一个连续的平面。最后一步是从肘肌远端尺骨皮下缘（C，插图）剥离骨膜，并向上反折三头肌（见图4），如同鹰嘴截骨术后三头肌的反折。
内侧的解剖现在已经进展到外侧的解剖停止的点，这样解剖平面在肱骨三头肌下方近端和尺骨肘肌下方远端会合（图3B和C）。远端肘肌的筋膜和骨膜附着物被释放，整个三头肌和肘肌蒂在近侧反折（图4）。肘部的完全屈曲允许与鹰嘴截骨术一样暴露于肱骨远端，但滑车前部关节面的一小部分除外（见图4，插图）。
图4.TRAP入路提供的肱骨远端暴露。最大程度的暴露需要肘部完全屈曲，除了滑车前部的一部分，这几乎等同于鹰嘴截骨术提供的显露，可以通过同时用钝性牵开器轻轻牵开尺骨来观察肱尺关节。
三头肌复位术
三头肌复位技术尤为重要，必须注意细节。两个往返交错的钻孔从尺骨近端到远端，从鹰嘴上的Sharpey纤维的正常临界附着点开始（图5A）。这些孔在尺骨的两侧远端。还钻一个或多个横向孔。
图5.A、 在准备三头肌再附着时，在尺骨近端钻三个孔，其中两个在鹰嘴近侧表面上的Sharpey纤维的临界附着点处交叉十字，一个横向孔正好位于另两个的远端。
一条粗的不可吸收缝线（2号或5号）精确地穿过三头肌，位于Sharpey纤维的位置(即在三头肌反射时标记缝线)（图5）。缝合线是再次编织在一个锁定针，类似于改良梅森艾伦针，如格伯等人所述。这种缝线从三头肌肌腱的深表面在Sharpey纤维处穿出，然后用直针穿过钻孔。缝合线从尺骨远端穿出后，穿过肘肌在骨膜顶部编织，并在尺骨的另一侧远端重新进入骨骼（图5B，左插图）。缝合线在Sharpey纤维附着处从尺骨端引出后，穿过三头肌肌腱，位置距离进入肌腱的地方大约1厘米。缝合线穿过肌腱的这两个孔应与肌腱附着处尺骨上的近端钻孔精确对齐。然后拉动缝合线，以消除所有松弛，并通过锁定缝合线将肌腱向下拉至骨骼。缝合线系紧。接下来，缝合线的自由端以Bunnell fashion方式织入三头肌肌腱近端3至5厘米，然后拉动和系紧，以便“reef”或在远端三头肌肌腱中产生一些松弛（图5）。原因是有两个。第一个这种松弛使得肱三头肌肌腱的张力在近端缝合结处被吸收，而在鹰嘴复位时则更少。这样可以保护再附着，减少再附着肌腱和骨之间的微运动。其次，鹰嘴尖端打结的厚缝合材料是软组织刺激的重要潜在来源，甚至导致伤口延迟破裂。这种额外的邦内尔缝线把打结的缝合材料拉回到肌腱，防止这种刺激。此外，较粗的缝合线需要多个结以防止解开，在鹰嘴处可以使用较少的结，因为缝合线的附加安全性是通过近端结提供的。另一条缝合线穿过横孔，抓住尺骨两侧的骨膜套。最后，使用一个连续锁边缝合线来固定三头肌、肘肌和骨膜的游离缘（图5）。这种方法，适当注意肌腱复位的细节，允许立即康复，肘部除了抵抗阻力的伸展以外的全范围的主动和被动活动。
在暴露这些骨折时，应采用逐步决策的方法。读者可能认识到，这种可扩展方法的全部范围不必在所有情况下都使用。对于肱骨远端非微小骨折或关节外骨折，可以暴露肱三头肌两侧的髁上柱和肱骨远端，而不分离肱三头肌肌腱。这种情况与阿隆索·利亚姆斯和皮尔斯、赫恩登所描述的情况相似。对于轻微粉碎性关节内骨折，肘肌可以三头肌的远端一起游离和部分反折，三头肌可以从鹰嘴插入处分离，无论是内侧还是外侧。在尺骨上留下肘肌和骨膜，可以进一步保证三头肌修复后的完整性。
术后管理
肘关节骨折和骨不连的术后处理通常包括主动和被动运动的早期程序。由于三头肌分离复位，患者不允许主动抗阻伸展。此外，如果手臂出现明显水肿，不应用力弯曲肘部，这可能会使三头肌复位松动，甚至导致其失败。因此，应谨慎使用臂丛神经阻滞和持续被动运动，因为患者可能没有意识到肘关节屈曲时的阻力。患者最好能够感受到疼痛并意识到三头肌肿胀，这样三头肌对肘关节屈曲的抵抗力足以要求限制屈曲，直到水肿消除。
结果
自1990年以来，作者在20多例病人中使用了TRAP法，并证实了其优点。然而，有三个潜在的缺点。首先，暴露程度没有鹰嘴截骨术那么大；第二，三头肌再附着有可能脱离；第三，肘肌血管的潜在问题。作者对这些潜在缺点的看法如下。由于与截骨术相比，暴露量略有减少，作者仍然建议偶尔进行肱骨远端骨折内固定的外科医生鹰嘴截骨术。然而，关节过屈，加上适度的牵引，当探头放在关节前方时，可以对关节表面进行充分评估，以帮助观察。关于三头肌脱离的问题，作者还没有认识到任何明显的三头肌脱离的患者接受这种暴露。然而，三头肌的完整性和力量还没有具体的研究。尽管三头肌肌腱并发症的发生率还没有很好的记录，但许多其他三头肌反射或分离入路已被报道与术后三头肌无力有关。
并发症
主要的并发症是由于三头肌部分或完全脱离引起的肌无力。尽管作者曾在全肘关节置换术和其他重建手术中经历过这种情况，但对于肱骨远端骨折或骨不连采用TRAP入路治疗的患者，由于分离而导致的三头肌无力并不明显。
中山骨科 止于至善
大道至简 天人合一