胡希恕:头痛的经方辨证论治

艾国医
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一、头痛多见太阳病 六经合病当审清

头痛是临床上常见的自觉症状,可单独出现.亦可见于各种急慢性疾病中。关于头痛的病因病机。古今有许多探讨,如《素问-五脏生成篇》曰:“头痛巅疾,下虚上实.过在足少阴、巨阳,甚则人肾。”《素问 风论篇》:“风气循风府而上,则为脑风。”《济生方?头痛论治》曰:“凡头痛者,血气俱虚,风寒暑湿之邪,伤于阳 ......又有风热痰厥,气虚肾厥,新沐之后,露卧当风,皆令人头痛。”《丹溪心法 头痛》曰:“头痛多主于痰。”这些论述,在头痛的辨证论治上。给人们以启迪。这里应着重说明的是,《伤寒论》的六经辨证,在头痛的治疗上更能给予正确、快捷地指导。僦如《伤寒论》第一条即指出:“太阳之为病。脉浮,头项强痛而恶寒。”这就指明了头痛多属于太阳病。值得说明的是,有人认为这只是指感冒头痛,这里的原因,第一是没有正确理解太阳病的实质。第二是后世习惯把头痛分为外感和内伤两大类.把太阳病视为外感病,把内伤头痛视为无外邪,这样只认为急性头痛才见太阳病,而慢性则不能有太阳病。实际各种急慢性病中皆可出现头痛,有头痛则说明有太阳病的存在,不过不少头痛者已不是单纯的太阳病,而是合病、并病,如太阳少阴合病;太阳少阳合病;太阳阳明合病;太阳太阴合病等。这样头痛的六经辨证既明.则治疗大法便可确定.这就是在太阳用汗法;太阳少阴合病用发表加温阳强壮法;太阳少阳合病用和解法;太阳太阴合病用解表温里法。在大法的指导下,再辨具体的方证,则头痛可得到正确的治疗。这里仅从几个治验案例分析、探讨之。

一、太阳汗法分虚实 少阴合病当温补

例1任某,女,2l岁,病案号49703。

初诊日期1965年12月21曰:昨日感冒,头痛、身痛、腰痛、恶寒、无汗、恶心欲呕,素有腹泻腹痛,舌苔薄白,脉浮数.与葛根加半夏汤:

葛根三钱,麻黄三钱,桂枝三钱,生姜三钱,白芍三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,半夏三钱。

结果:上服一剂,症大减.二剂症已。

按:此是太阳表实证为主的头痛,故用麻桂发汗;因有腹泻,实际合阳明病,故用葛根治利,并加半夏降逆。此头痛是近期感冒所患,敏解表降逆即解。

例2张某,男.52岁,病案号123526。

初诊日期1965年12月12曰:2年来头痛,常服止痛片可缓解,但不能除根,且出现胃脘时痛,因而求服中药。近头痛多在顶部、后颈部。时身痛、膝关节痛,常身热,汗出恶风,舌苔薄自,脉缓细。与桂枝汤:

桂枝三钱,白芍三钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱。

结果:上药服二剂,诸症减,仍身痛、胁痛、便干、纳差、欲呕,与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏:柴胡四钱.半夏三钱,白芍三钱,黄芩三钱,枳实三钱,生姜三钱,大枣四枚,桂枝三钱,桃仁三钱,丹皮三钱,大黄三钱,茯苓三钱,生石膏一两。服三剂,诸症已。

按:本例头痛初诊为太阳表虚证,故服桂枝汤二剂症减。但出现了少阳阳明合病,且见胁痛,虑其久病多瘀,故与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏治之,二剂即愈。这里可看到,本例初为表虚,后现里实。正邪相争,证变则方变,不是一方治头痛,其他病也是如此。

例3许某,男,47岁,病案号3752。

初诊日期1978年5月4日:右头痛两天。自感无精神。两手逆冷,恶寒无汗,口中和,不思饮,舌质淡,舌苔薄白.脉沉细,咽红多滤泡增生。与麻黄附子甘草汤加川芎:麻黄10克,炮附子10克.炙甘草6克,川芎10克。

结果:上药服一煎,微汗出,头痛解,未再服药,调养两日,身体如常。

按:本例为少阴表虚寒证的头痛.以温阳强壮解表.表解则头痛去。这里需说明的是。这种虚寒表阴证即少阴病,不只是见于感冒的一两天,也可见于慢性头痛中,如喘证篇中的唐某病例,即是经常头痛和哮喘并见的病证,因现少阴表虚寒证,用麻黄附子细辛汤治疗而愈.正说明少阴表证之头痛也常见于慢性病。这里需说明的是,胡老认为表分阴阳,阳证为太阳,阴证为少阴,即是说太阳与少阴病位同存表,是正邪的盛衰决定了表证的性质,即表现为虚寒阴性者为少阴病,表现为实热阳性者为太阳病。太阳病可因误治,或病久而陷于少阴病,头痛更为多见,宜注意。

二、头痛临证多变幻 合病合方伏苍龙

例4刘某,女,36岁.病案号76443。

初诊日期1965年3月9曰:反复发作头痛5年,多于午后、疲劳、睡眠不足时发作,多次到医院查无所获。多谓“神经性头痛”,给镇静剂、止痛剂可暂时缓解而不能除根。近一月因前额痛明显,拍x线片诊断为鼻窦炎,用抗生素治疗无效而找中医治疗。近症:头痛多在前额,伴双眼胀痛、后颈紧胀感、头沉、背酸痛、咽干、易心烦.无鼻塞流涕,舌苔白根腻,脉沉细弦,左寸浮。与越婢加术半夏桔梗汤:

麻黄四钱,生姜三钱,炙甘草二钱,大枣四枚,生石膏一两半,苍术五钱。半夏四钱。桔梗三钱。

结果:上药服三剂,头痛减,服六剂头痛已。仍后颈紧,继服六剂,诸证已。

按:本例显然为慢性病,但临床症状,仍表现为外邪里饮而呈现太阳阳明合病,故用越婢加术半夏桔梗汤解表化饮而使症解。

例5程某,男,15岁,病案号135393。

初诊日期1965年4月8曰:近10日来,头痛发热、恶寒、欲呕、纳差、口干、自汗、身倦怠、下肢无力,舌苔薄白,脉弦细,体温38C。与柴胡桂枝汤加味:

柴胡四钱,黄芩三钱,半夏三钱,党参三钱,桂枝三钱,赤芍三钱,炙甘草二钱,生姜三钱.大枣四枚,苦桔梗二钱,生石膏一两半。

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二诊4月9日:上药服一剂后。诸症均已,唯感身酸软无力,体温37度。上方去桂枝、芍药,服一剂善后。

按:本例头痛,初诊有自汗出,发热恶寒,为表不解,说明邪胜精却,欲呕纳差,病已入少阳;且有咽干、心烦已现阳明证,故为三阳合病,因与柴胡桂枝汤加生石膏一剂症大解,因表除而里、半表半里证不了了,故再与小柴胡汤加生石膏善后。

例6薛某,女,26岁,病案号228165。

初诊日期1967年1月7日:左偏头痛六七年,在当地(长春)屡治无效,且近一年发作频繁,由朋友介绍来京找胡老诊治。近症:几乎每日皆发作头痛,多在左太阳穴以上,但时轻时重,严重时,疼作则恶心、呕吐、或腹泻,须卧床四五日不动,疼剧烈时则面部亦疼,又经常感头晕。舌苔白根腻,脉沉细。与小半夏合苓桂术甘吴茱萸汤:

半夏四钱.生姜三钱,党参三钱,吴茱萸四钱,大枣四枚,桂枝三钱.白术三钱,茯苓三钱,炙甘草二钱。

按:本例头痛已六七年,但仍表现为太阳与太阴合病.故治以解表温中。又因痰饮上逆明显.故以苓桂术甘溺合吴茱萸汤温中降逆。再痰饮盛而呕吐明显,因此合用小半夏汤化饮降逆.全方的功能,解表化饮、温中降逆。这里应特别注意的是,凡是有外邪内饮同时存在的情况下,治疗必须在解表的同时予以化饮。如是单独解表.或单独化饮,不但使证不解。而且还要加重病情,这是胡老多次强调的观点,当珍视之。

胡希恕(1898—1984)又名胡禧绪,汉族,是我国近代著名中医经方临床家、教育家,胡老临床擅用经方, 尤其对桂枝汤、小柴胡汤等的临床应用更有独到之处,除用于伤寒温病以外,尚有内外妇儿各科杂病,每用必效,是当时人所公认的经方家。 刘渡舟先生称其为“经方学派的大师”,并介绍说:“每当在病房会诊,群贤齐集,高手如云,惟先生能独排众议,不但辨证准确无误,而且立方遣药,虽寥寥几味,看之无奇,但效果非凡,常出人意外,此皆得力于仲景之学也。”

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