伤寒论、金匮要略自学课程录（78）
第八章、少阳阳明合病
3、柴胡加龙骨牡蛎汤
【组方】：柴胡四两，龙骨，黄芩，生姜，铅丹，人参，桂枝，茯苓各一两半，半夏二合半（参考45克），大黄二两，牡蛎一两半，大枣六枚。上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去渣，温服一升。
【注】：
伤寒八九天，病已传少阳，医不详察而误下之。下后胸满烦惊，胸满即胸胁苦满之互词，说明少阳证未罢，烦惊，热扰心胸则烦，伴冲气上犯则惊，邪热上冲头脑也。小便不利者，水气结于上，而不得行于下也。谵语者，为热结在里，湿热上攻，胃不和之阳明证也。一身尽重，不可转侧者，为里水外行之故也。这是治坏的病，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
龙骨牡蛎治精神失常、神经官能症、烦惊，铅丹也有镇静的作用，但有毒，最多用3克，不用也行。由于有气上冲用桂枝，有谵语用大黄。这个方在一般精神病里头也有用的机会。大小柴胡都可以加味龙骨牡蛎大黄之类。
本方系柴胡证又见心下部膨满(茯苓、大黄)，胸腹动悸(龙骨、牡蛎、茯苓)，烦躁惊狂(龙骨、牡蛎、铅丹、茯苓、桂枝)，大便难(大黄)，小便不利(桂枝、茯苓、大黄)等证。
【药物】：
龙骨：为收敛药，主衰脱与脐下动悸，兼主烦躁惊狂失精。
牡蛎：主要用于阳证胸腹悸动，兼治惊狂、烦躁、幻觉、不眠。牡蛎又能下水，故可免吐水腹痛等证。
牡蛎、黄连、龙骨皆主烦躁。然黄连主膻中；龙骨主脐下；牡蛎所主部位不定，多用于胸腹烦躁。
牡蛎与黄连疑似。然黄连用于实证，牡蛎用于虚证；黄连主热伏，常用于脑充血之颜面潮红，牡蛎则不然。
牡蛎、茯苓皆主悸。然茯苓悸小，而牡蛎动悸大；茯苓有肌肉痉挛，牡蛎无；茯苓无渴牡蛎有。
4、柴胡去半夏加栝蒌汤
【组方】：《外台秘要》柴胡去半夏加栝蒌汤治疟病发渴者，亦治劳疟。柴胡八两，人参，黄芩，甘草各三两，栝蒌根四两，生姜二两，大枣十二枚。右七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升。温服一升，日二服。附《外台秘要》柴胡桂姜汤 7味 治疟寒多，微有热，或但寒不热。柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎三两，炙甘草二两。右七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升。温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。
【注】：
疟病发渴者，非实热所致，乃津液枯燥虚热使然。这条是附方，没有条文，但疟病有“脉自弦”之说，一般的疟病都会现胸协苦满、往来寒热，故从柴胡剂求之。本方证疟病当然有上述柴胡证，而又津虚而渴，以柴胡去半夏加栝蒌根汤主之。劳疟指疟久不愈，其人瘦弱虚乏，有似虚劳者，本方主之。
栝蒌根所主之渴，为津液枯燥之渴，即所谓虚热证，故常伴有疲劳倦怠证候，与石膏所主之烦渴不同（实热），凡小柴胡汤不呕而渴、困倦乏力者，即可用之。不必限于治疟。
本方亦可加麦门冬、地黄。
5、黄芩汤
6、黄芩加半夏生姜汤
【黄芩汤组方】：黄芩三两，芍药二两，炙甘草二两，大枣十二枚。上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。
【黄芩加半夏生姜汤组方】：黄芩三两，芍药二两，炙甘草二两，大枣十二枚，半夏半升(65克)，生姜一两半，一方三两。上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。
伤寒172：太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。
金匮·呕吐哕下利病11：干呕而下利者，黄芩加半夏生姜汤主之。
【注】：
“太阳与少阳合病，自下利者”，翻译过来就是：“头项强痛，恶寒，口苦，咽干，目眩，自下利”。“若呕者”与“自下利者”是并列的。展开来就是“头项强痛，恶寒，口苦，咽干，目眩，呕”。前者黄芩汤主之，后者黄芩加半夏生姜汤主之。
综上所述，黄芩治利，限于阳证(特指太阳少阳合病)之利。另外葛根黄芩黄连汤之治利乃太阳与阳明并病，若呕者亦加半夏。可以互参。
【编者（太极闲人）按】：以上是讲课老师的讲解。胡老在讲解中说了几点。1、判断本条（172）并无恶寒；2、胡老说“太阳绝不明显，要是明显，也要用葛根汤”；3、胡老说条文“给起名叫太阳少阳合病”。从这几点可以看出胡老质疑“太阳少阳合病”这个定位的。胡老弟子段治钧也重申这个方证没有用到解表。
编者（太极闲人）认为，“下利”已属里证，此下利当属热利（从黄芩、芍药解利看出），因此应当更明确定位于“少阳阳明”。对条文应理解成“口苦、咽干、目眩，自下利”。该方证当以发热腹泄，或痢疾而腹挛痛出现。如果要是有呕，还要加半夏、生姜，就是加小半夏汤。若里急后重，或便脓血，宜更加大黄。进一步分析，口苦、咽干、目眩，还当有身热、舌红苔白或黄、心下痞（黄芩证），腹直肌挛急（芍药、大枣、甘草证），脉数或弦数、烦热而自下利（黄芩、芍药证）。
对于以上各种解说，可以互参比较，读者自己综合判断。
7、泽漆汤
【组方】：半夏半升，紫参五两。一作紫菀，泽漆三斤，以东流水五斗，煮取一斗五升，生姜五两，白前五两，甘草，黄芩，人参，桂枝各三两。先煮泽漆，汤成去滓，内余药，煎取取五升。温服五合，至夜尽。
【注】：
这条讲了两个方证，厚朴麻黄汤留在以后学习，今天学习泽漆汤。
咳而脉沉，脉诸沉当责有水，水饮能致咳、致喘，用“脉沉”对应前面厚朴麻黄汤的“脉浮”，也说明泽漆汤方证无表证。这个方使用了黄芩清热，反推当为少阳阳明并病。总之条文太简略，不是很好解说，只能从组方分析。泽漆汤是个下水的组方。泽漆又名猫儿眼睛草、马虎眼、乳草、五凤灵枝等，味苦，微寒，主皮肤热，大腹水气，四肢面目浮肿。泽漆有下水利小便作用，以此镇咳祛痰。凡是里有停水，都是胃虚，所以方中用人参、甘草、生姜健胃。半夏，紫参，白前也都下气止咳。
本方以泽漆利水于下，复以半夏、生姜逐饮于上，使顽痰宿饮不得复留。另以参草安中，黄芩除热，紫参、白前散结止咳，桂枝镇气冲，故此治有热痰饮咳逆而无外证者。
8、小柴胡汤
小柴胡汤是少阳方证，但是在少阳阳明合病中也有应用。以下229、230条，都在前面少阳部分学习过，把它们拿过来，针对少阳阳明合病重新学习一次。
【注】：
229虽称“阳明病”、“发潮热”，却有“胸胁苦满不去”的少阳主证，因此是二阳合病。另外还有大便溏（比下利为轻），小便与平常无异。这种情况俗称“肠伤寒”。
二阳合病为什么治从小柴胡？这是由于主要偏于少阳，阳明方面仅是“潮热”，里面尚未实。由本例知小柴胡汤也可以治这种二阳合病的下痢。据有人（汤本求真）总结，凡急性、亚急性、慢性胃肠炎、尤以小儿疫痢、消化不良证等，只要具有少阳证，就有使用小柴胡汤的机会，也经常有奇效。
“胸胁满不去”，这是本条大前提、着眼点，定位有少阳，得先看到这点，而且少阳为主。
如果一看到“大便溏”，或一看到少阳阳明合病，就认定用小柴胡，那就不一定恰当了。在下周一的学习中，我们还会遇到三阳合病治从小柴胡的例子，也都是证以少阳为主。
我们在学习一个方证时，或在学习别人一个医案时，也要注意大前提和条件。比如四逆散，看到或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重，我们就想到条文318，于是不管三七二十一，通通用四逆散，行不行？当然也不行。或者只看到一个“四逆”，手足冷了，就赶快用四逆散，这都草率。用四逆散，得有“胸胁苦满”的少阳前提。如果不注意这种前提，自己给自己吃药，病治不好尚在其次，当了医生给别人乱开方，就成为庸医害人了。
【注】：
这条也讲少阳阳明合病，也从少阳小柴胡汤解之。本条示以“胁下硬满”，就是“胸胁苦满”互词；“呕、舌上白苔”，是胃气上逆，也是少阳柴胡证。题首也用“阳明病”三字，又有“不大便”的阳明实证，故是少阳阳明合病。本条用小柴胡，同上条一样，主要偏于少阳。
柴胡证结于胁下，正邪交争结于胁下， 引起上焦不通，特别现在大便也难，津液不下来。柴胡解胁下结，上焦通畅，则津液可下，胃气和解，正气振奋作汗而解，这个“作汗”不是说小柴胡能发汗。少阳与阳明都有热，舌上白胎者，这个苔非黄苔，是有热而不到非常实的一种表现。
这条讲“可与小柴胡”，实践中多用小柴胡加石膏，使少阳方证的小柴胡汤成为适用于少阳阳明合病的方证。而本条情况下直接用少阳阳明合病的大柴胡汤方更好，所以伤寒论用“可与”二字，是举例说明少阳阳明合病有用小柴胡汤的机会。