伤寒论、金匮要略自学课程录（85）
伤寒论、金匮要略自学课程录（85）
第十章、太阳太阴合病
14、半夏厚朴汤
【组方】：半夏一升（130克），厚朴三两，茯苓四两，生姜五两，干苏叶二两。右五味，以水七升，煮取四升。分温四服，日三、夜一服。
【注】：
半夏厚朴汤是主治咽喉部有异物感的专方。条文说用于“妇人”，实际不仅用于“ 妇人”。所谓“炙脔”，是用以比喻堵塞咽喉中的痰涎，吐之不出，吞之不下，咽喉像有个肉片粘到嗓子上（实际并没有东西），又称之为“梅核气”，女性尤其多见。常伴随情志不畅、胸腹满、舌苔白腻、脉弦。此证很含糊，非器质性，现代医学多谓之咽神经官能症、慢性咽炎。半夏厚朴汤主之。
《千金方》云：“半夏厚朴汤，治胸满，心下坚，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下。”这段话可以补充仲景之论。故有心下部膨满，按之坚，与大柴胡汤证的心下痞硬、内实而有抵抗感有差异，其内部中空无阻滞，外部却反坚硬。属于痰气互结而无热者。若见颧红口苦、舌红少苔属于气郁化火、阴伤津少者，虽具梅核气之特征，亦不宜使用该方。
此方乃小半夏加茯苓汤加了厚朴、苏叶消胀行气之品，故治小半夏加茯苓汤证而又满闷气结者。如果以苏子代替苏叶可能更好。用半夏加茯苓，下气祛饮止呕。用厚朴消胀行气，解决胸腹满问题。苏叶味辛，能降冲逆驱浊，消凝滞散结。因此这是痰湿之气上逆的气结在胸腹，并影响喉部。注意半夏量很大，这是经方与今人时方的显著区别。
此证不限妇人。亦不限于此证。若以咽中不利和胸闷满为主证，均可活用而有良效。如经常冒眩，发则但卧不能起，胸闷咽塞，不进饮食，口舌干燥，与本方加生石膏也可获速愈。又本方开胃进食、消胀止呕，用于胃病的机会很多。其它如伤风、咳嗽适证加桑白皮，栝蒌、橘皮、杏仁之属亦有捷效。
【药物】：
紫苏叶及紫苏子：辛温无毒。下气，除寒，温中。亢奋性发汗，镇咳，健胃，利尿，兼有镇静，镇痛，解毒(鱼毒)作用。
15、小青龙汤
【组方】：麻黄，芍药，细辛，干姜，炙甘草，桂枝各三两，五味子半升（25克），半夏半升(65克)。上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半斤。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。
【注】：
关于小青龙证的这几条，眼目一: 40和41条都有“水气”；金匮23、35条有“饮”；金匮妇人条言“涎沫”；40、41、金匮35条皆言“咳”(言外之意为肺系有液态余物)。综上，小青龙汤针对于水饮类。
眼目二: 40、41条言“伤寒”，金匮23条言“溢饮”，皆是“表不得通”，40条和41条是“城关不开”，金匮23条是“水漫城关，断交不通”。
眼目三:从表不解、不通，到内有水、饮、涎沫，所言皆“寒”。
从处方用药而言，温源头以甘草干姜，督促执行以桂枝，给出路以五味子(下)细辛(散)芍药(回)麻黄(发)半夏(引)。
大小青龙汤的区别在于：大青龙汤更着重走表、向外，它外邪实，同时正气也强，主要通过发汗走外去邪的方式；小青龙汤着重向里，它是在正气已经稍弱情况下，温中（干姜）、利尿（五味、半夏）、津液回收（芍药），而发汗力比大青龙小得多。
【编者（太极闲人）按】：老师讲解形象生动、别具一格。现对条文本身的分析作些补充。
小青龙汤证概括地说是外邪内饮，须解表兼逐其水。
40条，外邪与内饮交织引起诸般症状。其咳、渴、利（肠伤寒、停水下行于肠）、噎（饮食与上迫之饮冲突）、小便不利（因饮上行不降）、少腹满（因饮集于腹部）、喘（表热与饮内迫于肺）者，皆饮之表现。有饮本当无渴证，其“或渴”者，乃由于小便不利所致，废水不除，新水不能供应细胞组织，故“或渴、或利、或噎”应接在“小便不利、少腹满”句之后，而“或喘”者，宜接于“发热而咳”句后。全句改为“伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳喘，小便不利，少腹满，或渴、或利、或噎者，小青龙汤主之。”从“或渴”以上为主证，以下为客证。主证在，不问客证有无均宜本方主之。用改后的句子去理解。
41条补充40条。是倒装句，“小青龙汤主之”当接“发热不渴”后。两条一对照，就理解了40条关于“渴”的疑问，否则容易误解成太阳阳明合病（以为有里热）。
金匮·痰饮咳嗽病23条在学习大青龙汤时已经解读过。今天讲课老师的分析也很好。就这条而言，当用大青龙汤。其余就不补充了。
金匮·痰饮咳嗽病35条谈支饮，平时不显出来，风寒一诱发就“咳逆倚息不得卧”，其情况的细节当参考40条所说，也不再述。
金匮·妇人杂病7条示治病次第。吐涎沫即泡沫痰，为寒饮之候，这是简文，本条就是指外邪内饮的小青龙汤证。若无外邪，仅吐涎沫，则不用小青龙汤，宜半夏干姜散；若吐涎沫且又头痛者，则宜吴茱萸汤，此均为胃有寒饮而无外邪之太阴病，互参自明。条文乃有外邪又有内饮了，而医生不用小青龙汤反用下法，误治造成原证不解（小青龙汤证仍在），又添心下热痞证。怎么办？这时注意治疗次第，当先治其小青龙汤证（与小青龙汤），然后再以泻心汤（三黄泻心汤）治其心下痞。
另外，组方后的注解很乱，恐后世所添。其中“加栝楼根”，括楼乃解燥渴而非饮渴；“去麻黄”者，何以解表？
16.旋覆花汤（肝着）
【组方】：旋覆花三两，葱十四茎，新绛少许。上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
【注】：
先不看条文，只从组方判断一下。有旋覆花、葱白、新绛三味药。新绛可用红花代替，是活血化瘀的。葱白主解表。旋覆花补中下气去结化饮利尿。葱白与旋覆花合用则是解表同时利饮，其义恰合太阳太阴合病外邪内饮之义，另加上活血祛瘀，因此这个组方的大体功能就清楚了。
再进一步看条文，有点令人头晕目炫，因为在金匮中涉及到不同场合的三条。
先看一条，这条无药方。金匮要略第6章“血痹虚劳篇”12条: “脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则则为寒，芤则为虚，虚寒相抟，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”
再看一条，药方有了，内容与上条一模一样。金匮要略第22章“妇人杂病”11条: “寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相抟，此名曰革，妇人则半产漏下，旋覆花汤主之。”
还有一条，内容完全不一样，但药方一样。金匮要略第11章“五脏风寒积聚病”7条：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。（臣亿等校诸本旋覆花汤，皆同。同恐阙讹）”
前两条都谈脉，内容相同，可以并在一处。第3条的内容不一样，但用药又一样，究竟以那条为准？还是一方治二病？
连整理人林亿（宋代医医官）都无法考证了，我们就更难弄清“原典本旨”了。幸好胡老作出判断。听听胡老的意见。
林亿说最后那条旋覆花汤各本皆是，但找不到方。胡老指出这个方就在“妇人杂病”篇那条里，不过并不适用于妇人杂病那条，当然也就不适用于“血痹虚劳”篇的那一条了。胡老排除了“一方二用”。妇人篇和虚劳篇这两条的脉，我们先放下不管它，等到下阶段系统学习金匮时再研究。
“肝着”这个病特点是淤滞气结。古人认为肝气喜条达，所以命名肝着。
如果血瘀气滞不条达了，人就会感到郁闷，希望别人在他胸口上来回踩一踩按摩一下他才舒服（其人常欲蹈其胸上）。胃也常不适，喜欢饮热水，说明还有些胃寒，胃寒者一般会有些停饮，从组方反推，恐怕或多或少还有点表证，这些在条文里都没有细交代。好在听了胡老一讲，原来并不复杂。
17、桂枝汤
【注】：
桂枝汤不仅仅应用在太阳中风，也应用在太阴证中（太极闲人按：老师说的“太阴证”严格说指“太阳太阴合病”证）。
看桂枝汤当从“ 阴阳”的维度来看，而不是从“表里”的维度来看，因为表里和半表半里都用桂枝汤。太阳中风证用桂枝汤，少阳证用柴胡桂枝汤，阳明证用白虎加桂枝汤。（太极闲人按：老师的思想很清楚，即在许多场合都“含有”桂枝汤的影子。但是语言不太严谨，应述为：太阳少阳合病用柴胡桂枝汤，太阳阳明合病有用白虎加桂枝汤的机会。“阴阳”、“表里”的叙述也较含混不清，既要从阴阳“维度”（借用下这个词），也要从表里维度审视，“阴阳表里”本来就捆绑在一起，什么时候分开了？）
生姜为“阳”之元源，大枣为“阴”之元源，甘草是“国库”，聚敛钱粮，芍药是“税收人员”，敛财也，桂枝是“政府拨款”。所以桂枝汤是阴阳和合，不惟表，不惟里，不惟半表半里。（太极闲人按：老师非常善于用“像”思维把复杂问题讲得简明易懂，但同时弊病也存在，把应该明确的概念搞得模糊。问题又出在把病“性”的阴阳和“病位”强行分割，而且三个“不惟”使得病位虚无化，有利于理解，却不利于“辩证”的操作。）
人身之大循环也，交通内外，沟通表里。桂枝汤体现仲景大智慧。（太极闲人按：赞！）
老师说：入群以来非常感谢大家的无私分享，受益匪浅。我本人又岂敢藏私。也非常感谢大家的宽容和包容，如果时间允许，我愿意发表一些自己的看法，但是由于准备未必充分，也怕误导了大家。（太极闲人按：我们渐渐明白讲课老师的学术观点，1、讲课老师赞同胡老“伤寒论与内经无关”，这个大方向大家志同道合。2、讲课老师有一套自己的新颖认识，比如认同八纲中的“表里、阴阳”，却不认同八纲中的“寒热虚实”，甚至认为八纲保留“表里、阴阳”即可，讲课老师有自己一套“像”思维基本出发点，如“津液观”（太极闲人很赞同这个观点），以及人体能源生产地、使用者、运输者的“像”思维理论，这些都是非常宝贵的参考。特别有利于解放思想，我们欢迎这种新的思想登场，希望在探讨中去伪存真逐步完善！）
【编者（太极闲人）按】：
276条其实指太阳太阴合病。根据273条，太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。特别是有“自利”。而276条又提出“脉浮”，什么意思？“发汗”这两个字当然不是指麻黄汤，而且对这两个字本身，太极闲人就怀疑它就是后人篡改的。276条文若改成“太阴病，脉浮者，宜桂枝汤”，这就完美了！真正的太阴病虽有点表证也不能够发汗！这里“自利”虽形似太阴病但却不是太阴病，而是太阳太阴合病！如同前面的太阳阳明合病，脉浮紧恶寒无汗同时下利，就用葛根汤，如果脉浮弱有汗恶风下利，则就是276的用桂枝汤。无论是腹泻还是痢疾，如果显现表证，就说明还是有表解之机会，这时候抓紧时机解表。如果是少阴太阴并病的下利，就用白通汤，大葱解表，同时放干姜与附子。意思都是一样。。
再进一步联系274条：“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”
伤寒论中六经皆有“中风”，别具深意。伤寒论中以“六经名+中风”作为题首者，共9条。以内经解释之，即各病皆有“经证”，或各经皆有自己的“表证”，已脱离仲景本意！
太阳中风，实际是正已先夺，微有外邪即感之，呈发热恶风自汗出，为表里皆病而苦在表。“太阳中风”与正虚、表里皆病而苦表为互词也。借用“像”思维，“风为阳邪，其性舒缓”，不像寒性凝滞收引，羁绊百骸而困表，风邪开泄善行，当能无孔不入，洞开肌腠而入里，故云“中风”，“中”者，深也。不言正夺，而言风，这就是古人“像”思维。不仅如此，古人认为热湿燥各邪也能藉助“风”之性而“挟”入里也。这些在今天看来，都是正气被夺之故，与“风”何干？古人借助“像”思维命名“太阳中风”，而且六经皆提“中风”，除阐述正虚者易发生邪由表入里，亦警示里病应注意与表联系起来，亦当藉助“风”之“其性舒缓”而出表、出阳也，则表里、阴阳之间存在桥梁，这个桥梁即风也（并不真是风，乃风之“像”也）。
这是张仲景伟大的思想！仲景不仅将表里学说扩展出半表里，而且以“中风”一词为桥梁，沟通表里，既重视表病入里、阳病入阴，也重视里病出表、阴病出阳，若阴阳和，则病自愈。这也正是讲课老师想表达的根本意思！