神经根型颈椎病诊疗指南

1.定义

神经根型颈椎病是指颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及神经根，并出现相应节段的上肢放射性疼痛、麻木等临床表现者。

2.神经根型颈椎病在中国传统医学无对应的名称，相应描述散见于“痹证”“项强”“头痛”“颈筋急”“颈肩痛”“项痹病”等范畴。

3 诊断

3.1 诊断要点

3.1.1 病史

长期伏案工作，或有颈椎外伤史。

3.1.2 临床症状

疼痛为神经根型颈椎病的主要症状。急性期患者活动头颈部可以引起颈、肩、臂部痛，或呈上肢放射痛，常伴手指麻木感，晚间可因痛重而影响休息。少数患者需用手保护患部，防止触碰颈部而加重症状。急性期患者需检查颈椎间盘是否突出，慢性期患者多感颈部或肩背部酸痛、上肢根性疼痛或指端有麻木感。此外，尚有上肢肌力减弱、肌肉萎缩。部分患者患肢可呈现肿胀，皮肤色暗红或苍白。风寒及劳损可为发病的诱因，但部分患者无明显诱因。神经根型颈椎病患者绝大多数是单一神经根受到压迫，只有0.2%的患者出现两根神经根受累。各节段神经根发病率为：C7神经根最常受累 （43% ~69%），其次为C6（18%~28%）、C8（6% ~13%）和C5（2% ~7%）。T1神经根虽然参与构成臂丛，但因其处于T1/2椎间孔内，很少受累。

3.1.3 体征

查体可见颈部发僵，肌肉紧张、痉挛，病变椎间盘相应的颈椎横突下方、棘突、棘突旁等部位可以有深压痛，患侧肩胛内上角和内缘也可有压痛点，并向相应的神经根分布区扩散。颈部活动受限，以仰头及头部向病侧弯曲时活动受限最为明显。

此外，在不同的部位还可以有感觉减退或过敏、肌肉萎缩或肌腱反射减弱等表现。上肢肌力减弱为运动神经受损引起，表现为患者持物费力，甚至脱落。肢体骨骼肌由2根以上的神经共同支配，若单独神经受损表现为轻度肌力减弱，若为主要的神经根受累，侧可出现明显的运动功能障碍。

颈椎间盘退变后向侧后方突出或钩椎关节出现增生，可刺激或压迫相应节段的神经根，并出现相应的临床表现：

颈3~4椎间隙以上的病变，可刺激或压迫颈3或颈4神经根，患者常感颈部疼痛，并向头枕部放散，风池穴附近可有压痛，枕部皮肤麻木。但一般颈3~4椎间隙以上节段出现退变而发生颈椎病者较少见。

颈4~5椎间隙病变，可刺激或压迫颈5神经根，患者常感疼痛经肩顶部、肩胛骨内缘上部、肩部放射至上臂外侧，很少到前臂。医生检查时，发现肩部及上臂外侧可有痛觉过敏或痛觉减退区，上臂外展、上抬的三角肌肌力减退，严重者可发现肩部的三角肌、斜方肌及冈上肌的肌肉萎缩，失去正常丰满的外形而塌陷。

颈5~6椎间隙的病变，可刺激或压迫颈6神经根，患者除颈部、肩胛骨内缘、肩部、前胸部及前臂桡侧 （前臂的拇指侧）疼痛、麻木外，还可放射到上臂外侧、前臂桡侧 （前臂的拇指侧）以及拇指和食指。医生检查时，可发现上臂外侧、前臂桡侧以及拇指和食指痛觉过敏或减退，屈肘力量 （肱二头肌力）较弱，肱二头肌腱反射减退，肱桡肌腱反射减弱或消失，严重者可出现肱二头肌萎缩。

颈6~7椎间隙病变，可刺激或压迫颈7神经根，患者感疼痛沿颈肩上臂放射至前臂背侧、食指及中指。医生检查时，可发现患者食指和中指痛觉过敏或减退，伸肘力量减弱，肱三头肌腱反射减弱或消失，伸腕与伸指肌力有时也可减弱。

颈7与胸1椎间隙的病变，可刺激或压迫颈8神经根，患者疼痛在颈部、肩部、肩胛骨内下缘，并常沿上臂内侧和前臂尺侧 （即前臂的内侧或小指侧）放射至无名指和小指，手的精细活动功能障碍。医生检查时，可发现患者小指和无名指痛觉过敏或减退，食指、中指、无名指与小指屈曲以及分开与并拢的力量常有减弱，严重者可见手部肌肉萎缩明显，一般无腱反射改变。

3.1.4 特殊检查

臂丛牵拉试验阳性。椎间孔挤压试验 （压顶试验）阳性。

3.1.5 影像学检查

X线正位片可见钩椎关节增生；侧位片可见颈椎生理前凸消失或反弓，椎间隙变窄，椎体前后缘有骨质增生，项韧带可有钙化现象；过伸过屈位片可显示病变节段不稳定，病变节段在屈伸时活动过度；颈椎斜位片可见钩椎关节有骨刺形成，并突向椎间孔，使椎间孔变小。核磁共振或CT检查可显示椎间盘突出、神经根管狭窄及神经根受压的表现。

·腱反射有时可减弱，体检时应注意两侧对比。

1.Spurling试验：也称椎间孔挤压试验。使患者头侧屈向患侧同时后仰，检查者用双手自患者头顶向下按压，诱发或加剧患侧肩部及上肢疼痛时为Spurling征阳性。

2.上肢伸展试验：又称臂丛牵拉试验，使患者头部侧屈向患侧并稍后仰，同时维持上肢于伸肘伸腕位，外旋肩关节诱发或加剧患侧肩部及上肢疼痛麻木时为阳性。

·神经根型颈椎病的影像学检查是诊断不可或缺的依据，神经根型颈椎病的诊断必须同时具备以下几个条件：①具有颈椎病的临床表现；②影像学检查显示颈椎间盘或椎间关节有退行性改变；③影像学征象与临床表现相应，即影像学所见能够解释临床表现。此诊断标准强调临床表现和影像学检查结果同时出现，且能相互印证、解释。

神经根型颈椎病的影像学检查包括X线片、CT、MRI等。

1.X线平片：正位片可见钩椎关节 （Luschka关节）骨刺形成。侧位片示椎间隙变窄，椎体前后缘骨刺形成，颈椎生理前凸减小或消失。斜位片上可观察到钩椎关节、椎后小关节的病变。这些改变可随年龄增加愈加明显，以颈4~5最为多见。

根据颈椎动力位片可对颈椎稳定程度作出判断。椎体水平移位大于3.0mm，相邻两椎间隙成角相差大于11°，可诊断为颈椎不稳定。2.脊髓造影：正位、侧位及斜位片上均可显示病变节段神经根的充盈缺损。正位片所示充盈缺损偏向患侧，而在斜位片充盈缺损更为明显。侧位片充盈缺损位于前方，与椎间盘水平相一致，但程度较轻。一般不能很好显示椎间孔内压迫。由于CT和MRI的检查已能基本解决颈椎间盘病变的诊断，而脊髓造影又存在一定的风险，临床已很少运用脊髓造影这种检查方法。

3.椎间盘造影：注入造影剂后通过观察髓核的形态，判断病变椎间盘。造影剂注入时应注意诱发的疼痛性质和部位是否与临床症状相同。一般用于判断椎间盘源性疼痛。

4.CT扫描：突出的椎间盘组织呈密度增高影，而CT能很好显示椎间孔的骨性结构。不足之处是神经根与椎间盘及黄韧带等在密度上的差别不大，会影响诊断的正确性。

5.MRI：颈椎椎间盘的信号一般要强于腰椎，其中央的髓核信号明显强于周围纤维环。脊髓组织信号为中等强度，其周围的脑脊液及硬膜囊信号较低。在T2加权图像上，椎间盘的信号较T1加权像明显增强，退变后的椎间盘信号则明显降低。MRI可较为准确地显示突出的颈椎椎间盘组织对神经根的压迫，其中以轴位像更具诊断价值。但在Luschka关节增生肥大时与突出的椎间盘在T1加权像上较难区分。

4 辨证

4.1 风寒阻络证

患肢窜痛及麻木，以疼痛为主；颈部活动受限，僵硬，怕风畏寒，有汗或无汗。舌苔薄白，脉浮紧或缓。

4.2 寒湿阻络证

患肢沉重无力或疼痛麻木，手指屈伸不利；伴头疼、胸闷、纳呆，颈部活动受限。舌苔胖大，边有齿痕，脉沉或弦滑。

4.3 血瘀气滞证

头、颈、肩、背以及上肢疼痛麻木，呈胀闷感；疼痛呈刺痛样，痛有定处，拒按，夜间痛甚。舌质紫暗有瘀斑瘀点，脉弦涩。

4.4 气血亏虚证

患肢及指端麻木，手部肌肉萎缩；指甲凹陷无光泽，皮肤枯燥发痒，头晕眼花，面色不华，惊惕不安。脉弦细或细涩。

4.5 肝肾亏虚证

患肢麻木疼痛，腰膝酸软，两目干涩，头晕眼花，耳鸣，失眠多梦，咽干口燥。舌体瘦，舌质红绛，少苔或无苔，脉弦细或细数。

5 治疗

5.1 治疗原则

约90%的颈椎病患者经过非手术治疗可获得痊愈或缓解。所以，绝大多数神经根型颈椎病宜采用非手术治疗，只有少数患者需要手术治疗。神经根型颈椎病在急性期症状较重，疼痛剧烈。急性期可以采用常规的脱水疗法，如20%甘露醇250ml快速静滴，以及综合物理疗法和颈围制动。在慢性期可以根据患者的体质、病情等因素辨证采用以下疗法。

5.2 非手术治疗

5.2.1 手法治疗患者端坐位，颈部自然放松，医者采用按法、揉法、  法等放松颈部软组织后站于患者身后。让患者的头部水平旋转至极限角度，最大屈曲，达到有固定感。医生以肘部托患者下颌，轻轻向上牵引3~5秒钟。嘱其放松肌肉，肘部用短力快速向上提拉。操作成功可以听到一声或多声弹响。善后采用揉、击、拿、散等手法放松颈肩部肌群，进一步解除肌肉痉挛，改善血液循环，消除软组织的炎性反应。

以上手法治疗隔日1次，7次为一疗程。

5.2.2 药物治疗

5.2.2.1 风寒阻络证

治法：祛风散寒，通络止痛。

主方：桂枝加葛根汤或葛根汤 （《伤寒论》）加减。

常用药：葛根、麻黄、桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣。

5.2.2.2 寒湿阻络证

治法：散寒除湿，温经止痛。

主方：羌活胜湿汤 （《脾胃论》）加减。

常用药：羌活、独活、姜黄、当归、黄芪、赤芍、藁本、防风、甘草、川芎等。

5.2.2.3 血瘀气滞证

治法：活血化瘀，行气止痛。

主方：桃红四物汤 （《医垒元戎》）加减。

常用药：秦艽、川芎、桃仁、红花、熟地黄、白芍、当归、五灵脂、香附、牛膝、羌活、没药、地龙。

5.2.2.4 气血亏虚证

治法：补益气血，养筋止痛。

主方：八珍汤 （《丹溪心法》）加减。

常用药：白术、茯苓、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、甘草、当归、远志、川芎、熟地黄、白芍。

5.2.2.5 肝肾亏虚证

治法：补益肝肾，通络止痛。

主方：独活寄生汤 （《备急千金要方》）加减。

常用药：仙茅、仙灵脾、知母、黄柏、巴戟天、当归、独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂、防风、川芎、人参、芍药、甘草。

5.2.3 针灸治疗

一般取颈5~6夹脊穴；如出现枕大神经痛，取颈2~4夹脊穴；肩外沿上臂外侧痛，伴有前臂桡侧至手腕有串麻及酸麻感，取颈4~5夹脊穴；若疼痛串麻至拇指、食指，取5~6夹脊穴；疼痛串麻至中指、无名指，取6~7夹脊穴；疼痛串麻至无名指、小指，取颈7、胸1夹脊穴。取穴时患者端坐，微低头，医者以30号1~1.5寸毫针，从夹脊穴快速刺入棘突根部，有沉紧感后进行调气，平补平泻，使气感向患者项、肩、臂传导。

在第五掌指关节尺侧后方赤白肉际处取后溪，行常规消毒后，快速直刺0.5~0.8寸，平补平泻，使针感向掌背手指及肩肘放射。

电针：采用某种型号电针仪，负极接夹脊穴留针，正极接后溪穴留针，电流量以患者舒适为度，采用连续波，频率180次/分。每次30分钟，每日1次，10次为一疗程。

5.2.4 牵引多采用坐位颌枕吊带法。牵引力方向与躯干呈前倾20°，以使椎间孔和椎间隙增至最大。牵引力开始时为3~4kg或略多，渐增至10kg或略多，每次治疗20~30分钟，每日1~2次，20次为一疗程。重症者可卧位牵引，时间8~10小时。若牵引力过大，患者感觉颞颌关节不适、头晕，甚至虚脱，应立即中止治疗。

5.2.5 其他治疗

神经根型颈椎病的治疗方法较多，除上述疗法外，还有硬膜外腔注射、颈部椎旁注射、低频脉冲电、骶管滴注、高压氧、刮痧、经皮颈椎棘上韧带和棘间韧带松解、颈神经根阻滞、砭石、穴位埋线、穴位贴敷、硬膜外封闭等方法，因尚缺乏系统的临床研究，有待进一步客观评价，暂不列入本指南推荐方法。

5.2.6 综合治疗

将以上各种疗法中的两种或两种以上的方法同时、相间或相继用于同一患者时称为综合治疗。综合治疗是神经根型颈椎病临床常用的治疗方法，可以发挥综合效应，提高疗效。但是，由于各种疗法的选择、配伍原则、方法和时机尚无定论，故目前尚未形成高级别证据支持的成熟的综合治疗方案。

5.3 手术

神经根型颈椎病手术具体方法有：开放性前后路手术、脊柱显微内镜椎间盘髓核摘除术、射频消融髓核成形术、经皮激光椎间盘汽化减压术等。手术的适应证为：系统非手术治疗6个月以上无效或反复发作；临床症状、体征与X线检查神经定位一致，疼痛剧烈，有急性进行性肌萎缩；有多神经根刺激症状，急性剧烈疼痛，影响正常生活者。各种手术都有一定的优缺点：开放性手术风险大、并发症多、创伤大，同时还要受到患者自身条件的限制；射频消融髓核成形术、经皮激光椎间盘汽化减压术不适于颈椎间盘脱出合并严重颈椎管狭窄或局限性狭窄者、突出的颈椎间盘出现钙化或骨化或后纵韧带骨化者、有颈椎手术史者、肥胖短颈穿刺困难以及神经官能症者。

5.4 功能锻炼1．避免或纠正不良体位姿势。2．适度的体育锻炼及功能训练(如背部张力带结构锻炼等)。

5.4.1 前屈后伸

站立位，颈肩放松，颈椎缓慢向上拔伸，缓慢前屈，达最大幅度，静力保持5秒钟，再回复中立位；颈椎缓慢后仰，达最大幅度，静力保持5秒钟，再回复中立位。如此重复10次。

5.4.2 旋颈望踵

站立位，双足分开，与肩同宽，双手自然下垂，颈肩放松，颈椎缓慢向上拔伸，头颈左旋，双眼向后下方尽力望对侧足后跟，在最大幅度用力拔伸颈部，保持约5秒钟；还原后右侧重复同样动作。如此重复10次。

5.4.3 回头望月

站立位，双足分开，与肩同宽，双手自然下垂，颈肩放松，颈椎缓慢向上拔伸，头颈左旋，双眼向左侧后上45°眺望，在最大幅度用力拔伸颈部，保持约5秒钟；还原后右侧重复同样动作。如此重复10次。

5.4.4 雏鸟起飞

站立位，双足分开，与肩同宽，双手在身后相握，用力向后拉伸，双肩上耸，同时头颈缓慢向上拔伸，尽力后仰，颈肩、背部肌肉用力收缩保持5秒钟，颈肩部肌肉放松恢复中立位。如此重复10次。

5.4.5 摇转双肩

站立位，双手自然下垂，同时双肩依次由中立位向后、后上、前上、前到中立位做最大幅度缓慢摇转10次，再由前向后相反方向缓慢摇转10次。

每次锻炼持续5~10分钟，每天坚持两次。颈椎康复的练习要因人制宜，量力而行，循序渐进，持之以恒。每次锻炼以疼痛等病情无加重，颈肩背部有轻微酸热、舒适为度。

手法治疗颈椎病可分为三步治疗：

1.第一步：放松手法。根据患者的病变部位、程度和体质酌情选择手法，一般持续5~10分钟。放松痉挛僵硬的颈肩肌群，促进局部血液循环，达到舒筋通络、宣通气血、解痉镇痛的效果，同时也为下一步手法的运用打好基础。

2.第二步：旋提手法。

（1）病人端坐位，颈部自然放松，医者采用按法、揉法、  法等放松颈部软组织后站于患者身后。

（2）让患者的头部水平旋转至极限角度，最大屈曲，达到有固定感。

（3）医生以肘部托患者下颌，轻轻向上牵引3~5秒钟。

（4）嘱其放松肌肉，肘部用短力快速向上提拉。操作成功可以听到一声或多声弹响。

3.第三步：善后手法 （可以采用放松手法中的揉、击、拿、散等法）。放松颈肩部肌群，进一步解除肌肉痉挛，改善血液循环，增加局部血液供应，消除软组织的炎性反应，从而起到疏风通络、消炎止痛、调和气血之功。

以上手法隔日1次，7次为1个疗程。

附：鉴别诊断：)具有颈部、肩部及(或)上肢疼痛、麻木等表现的疾患

1．颈肩部肌筋膜炎、肩周围炎：

为慢性劳损性疾病，与长时间的不良姿势和年龄有关；表现为非特异性的肩臂部疼痛，可通过细致的体格检查、根性的疼痛及感觉异常鉴别。

2．胸廓出口综合征：

由于颈丛神经根受到颈肋、束带、前斜角肌的压迫或锁骨下血管压迫C8、T1神经根所致，下颈椎处的血管杂音和X线显示颈肋有助于诊断本病。

3．进行性肌萎缩：

具有进行性、对称性、以近端为主的弛缓性瘫痪和肌肉萎缩为特征的下运动神经元疾病，且具一定的遗传性；肌肉萎缩多自手的小肌肉开始，腱反射消失，可伴诱发性背部"肌肉震颤"表现，但无感觉障碍；胸锁乳突肌肌电图有助诊断。

4．尺神经炎：

表现为无名指、小指麻木和手内在肌萎缩，可有肘部外伤病史；肘部神经沟处压痛，尺管Tinel征阳性，有时可触摸到索状变性的尺神经，且无前臂麻木。

5．肱骨外上髁炎：

又称"网球肘"，肘部外上方局部疼痛，用力时加重；多有肘部反复屈伸、旋转用力劳损史，肱骨外上髁处压痛阳性，Mills征阳性。

6．腕管综合征：

由腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在管内受压引起；以桡侧3～4个手指麻木、疼痛，拇指外展、对掌无力，动作不灵活为主要表现；腕管Tinel征阳性，Phalen征阳性。

7．心绞痛：

可有肩背部剧烈疼痛，常伴心前区疼痛及胸闷气短表现，而心电图有明显改变，服用硝酸甘油类药物可以缓解症状。

(二)其他类型的颈椎病

1．颈型颈椎病：

枕部及颈肩部疼痛，头颈活动受限，颈肌紧张，多无上肢症状；X线检查可见颈椎序列改变及退行性变。

2．脊髓型颈椎病：

上肢无力、不灵活，下肢无力、步态不稳，严重者伴有大小便功能障碍，四肢腱反射亢进，肌张力增高，病理征阳性，MRI检查提示有明显的颈椎退行性脊髓压迫。

3．交感型颈椎病：

颈性眩晕并与体位改变相关，同时可有心悸、血压不稳或视物不清等多种症状；X线检查可见颈椎椎间不稳表现。

(三)颈椎骨实质性病变

1．颈椎结核：

既往不明原因发热、盗汗、乏力病史，体重下降等中毒症状，夜间疼痛或持续性疼痛明显，影像学检查可见椎间破坏为主要表现，可形成后凸畸形或颈椎病变节段序列差。

2．颈椎肿瘤：

颈部疼痛，呈持续性、渐进性加重表现，可伴有运动、感觉障碍。影像学检查可见椎体骨质破坏，肿瘤组织可压迫入椎管内等。

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