原位肺腺癌是肺癌吗？原位肺腺癌还需要手术吗？

最近，小王医生注意到，2021版年世界卫生组织（World Health Organization, WHO）所提出的肺肿瘤组织学新分型在网络上引起了很高的关注。“原位腺癌被新版分型剔除出肺恶性肿瘤”的声音不绝于耳。“原位腺癌不需要手术治疗”的呼声亦是很高（图1）。随即就有人指出原位腺癌的国际肿瘤学疾病编码（International classification of disease for oncology, ICD-O）编码在前后两个版本中是一样的，所以并不存在新版WHO分型剔除原位癌一说。那么肺原位腺癌究竟是不是肺癌？原位腺癌还有手术的必要吗？今天就这以上两点内容，小王医生结合自己略微薄浅的专业知识以及相关的文献支持，尽可能简单明了地回答上述问题。

图1. 网络上关于原位肺腺癌的一些讨论。

一、 肺原位腺癌是肺癌吗？

“原位肺腺癌被剔除出肺恶性肿瘤”作为2021版WHO肺肿瘤组织学分型所谓的最大亮点，也是广大专业人士和普通百姓关注的焦点而引起热议，反对者的论点似乎也有理有据。究竟谁对谁错？其实小王医生觉得两者都没有错。肺原位腺癌的确不能算是肺腺癌，只能算是癌前病变的一种。然而小王医生想说的是，这个概念并不是2021版WHO肺肿瘤组织学分型第一次提出来的。那些“惊呼”“最新”“肺原位腺癌被剔除出肺恶性肿瘤”“原位腺癌被踢出癌籍”的人们，不妨跟小王医生一起回顾学习一下既往的文献知识，所谓温故知新是也。

2011年，国际肺癌研究协作组/美国胸外科协会/欧洲呼吸协会（International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society, IASLC/ATS/ERS）共同发表了一篇关于肺癌的病理分型的综述，在文中明确指出肺原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS），不论粘液型、非粘液型或者混合型，均归类为浸润前病变（Preinvasive lesions）的范畴，其分类与我们熟知的微浸润腺癌（Minimally invasive adenocarcinoma, MIA）、浸润性腺癌（Invasive adenocarcinoma, IADC）、异型性浸润性腺癌（Variants of invasive adenocarcinoma）是相互独立的（图2）(1)。该论述不仅极大地完善了2004版WHO肺肿瘤的组织分型，将肺肿瘤的组织学分型向前迈进了一大步，而且更为2015版WHO肺肿瘤组织学分类奠定了基础(2)。

而在我们广为熟知的2015版WHO肺肿瘤组织学分型明确地将AIS归类为浸润前病变范畴（图2）(3)。也许细心的小伙伴就会问了，这个浸润前病变也是归类在肺腺癌的大类中的，这不就是证明了2015版WHO肺肿瘤组织学分型中AIS属于“肺癌”、而在2021版就不属于“肺癌”的有力证据吗？其实不然，我们细看图中的ICD-O可以发现，不论是粘液型还是非粘液型AIS，其ICD-O病理学特征编码均是2（在ICD-O中，编码由解剖学体位/病理学特征组成），即代表着原位癌和III级上皮内瘤变；而MIA则编号为3，也就是归类为恶性肿瘤范畴（原文对ICD-O编号注释为：/0 for benign tumors, /1 for unspecified, borderline or uncertain behavior, /2 for carcinoma in situ and grade III intraepithelial neoplasia, and /3 for malignant tumors）。换言之，2015版WHO肺肿瘤组织分型中AIS也从未归类于肺腺癌中，而仍旧属于癌前病变。

这样我们便不难看出2021版WHO分型中，虽然这次将AIS写在precursor glandular lesion也就是癌前病变一栏中显得特别显眼，但是AIS的ICD-O编码仍旧为2，也就是说其定位和内涵较之2015版分型并没有丝毫变化（图4）。总结一下重点，即AIS从始至终属于浸润前病变范畴，其ICD编码也始终为2，只是2015版将包括AIS在内的浸润前病变摆放在肺腺癌大类之下，而这次的2021版则是特地将其从肺腺癌大类中移出并单独列于肺腺癌之上，彰显其强调AIS不同于“肺腺癌”的临床意义。即AIS在2021版WHO分型中“被剔除出肺癌”这一说法其实是不成立的，AIS在定义之初就是属于癌前病变的一种，与浸润性肺腺癌是两个不同的概念。

图2. IASLC/ATS/ERS 2011版肺腺癌组织学分类。

图3.2015版WHO肺肿瘤组织学分型。

图4.2021版WHO肺肿瘤组织学分型(非常感谢上海市胸科医院病理科滕医生供图)。

二、 原位肺腺癌还需要手术吗？

上文分析了那么多AIS的分类和属性问题，作为胸外科医生，小王医生其实最关心的就是需不需要开刀这个问题，当然这也是广大群众真正关心在意的。“既然原位腺癌不是肺癌，那么可以不手术吗？”

针对上面这句话，小王医生给出的回答是肯定的，如果明确只是原位肺腺癌，既然AIS属于浸润前病变，当然可以不用手术。然而AIS是病理学分类，也就是手术以后才知道肺结节的类型。如果在术前还不知道结节的病理类型的时候就说出“既然原位肺腺癌不是肺癌，那么就可以不手术”，无疑是落入了滑坡谬误这一逻辑错误中来了，因为我们并不知道术前的结节的病理学分类到底是什么，目前所有的影像学检查只能提示或者只能给出一个倾向性的结果。诚然，原位腺癌在影像学上大部分表现为纯的磨玻璃结节。然而，胸外科医生在判断结节性质的时候，需要综合考虑结节大小、实性成分大小、磨玻璃成分大小等等(4)，再结合病人的一般情况、是否抗炎治疗、是否随访等，才能得出一个较为可靠的系统的综合的倾向性的判断。所以，在目前并无其他有效方法可以在术前区分浸润前病变和浸润性肺腺癌的情况下，胸外科医生只能做到对那些影像学上高度疑似肺腺癌的结节进行手术治疗。而对于那些影像学上恶性特征不明显、CTR＜0.5甚至＜0.25的磨玻璃结节乃至纯磨玻璃结节，可以适当采取较为缓和的治疗手段，延长随访时间、在随访过程中观察、如果结节性质出现变化再选择手术干预等措施。当然，以上也仅仅是起到了降低手术干预AIS比例，或许等哪天出现了可以有效区分浸润前病变和浸润性肺腺癌的检测手段（诸如ctDNA, 人工智能等等）以后，可以更加地有效帮助我们胸外科医生做出更好的手术时机的判断和选择。

写在最后，小王医生想说的是，作为胸外科医生而言，我们治疗肺结节，尤其是磨玻璃结节的时候，结节是不是“癌”并不是胸外科医生需要考虑的手术标准，结节是不是对患者构成了危害、构成了多大的危害才是最需要我们胸外科医生考虑的问题。肺结节是否需要手术治疗、手术需要切除多大的范围、手术是否需要清扫淋巴结等等，都需要专业的胸外科医生针对每个患者的具体情况而评估后决定。总的来说，我们的治疗原则是权衡利弊，两害相权取其轻，当肺结节对病人的危害程度超过了手术可能带来的风险，这才是真正适宜手术治疗的指证。

上海市胸科医院胸外专业，作为国家重点临床专科，涵盖肺外科、食管外科、气管外科、纵隔外科、肺移植外科五大亚专科，2020年手术量逾1.8万台，其中肺外科年手术量逾1.5万台，肺部手术患者中肺恶性肿瘤比例90%以上，三、四级肺部手术比例逾80%。此外，上海市胸科医院胸外专业聚焦各类微创外科技术，微创手术比例95%以上，达芬奇机器人手术逾700台，其中达芬奇机器人肺部手术近400台，年胸部机器人手术数量保持全国第一；包括胸腔镜联合磁导航气管镜微波消融治疗等新技术使得多原发结节患者也能通过微创手术获益。

参考文献：

1.Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International association for the study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J Thorac Oncol. 2011;6(2):244-85.

2.Travis WD, Garg K, Franklin WA, et al. Bronchioloalveolar carcinoma and lung adenocarcinoma: the clinical importance and research relevance of the 2004 World Health Organization pathologic criteria. J Thorac Oncol. 2006;1(9 Suppl):S13-9.

3.Travis WD, Brambilla E, Nicholson AG, et al. The 2015 World Health Organization Classification of Lung Tumors: Impact of Genetic, Clinical and Radiologic Advances Since the 2004 Classification. J Thorac Oncol. 2015;10(9):1243-60.

4.Hattori A, Matsunaga T, Takamochi K, et al. Oncological Characteristics of Radiological Invasive Adenocarcinoma with Additional Ground-Glass Nodules on Initial Thin-Section Computed Tomography: Comparison with Solitary Invasive Adenocarcinoma. J Thorac Oncol. 2016;11(5):729-36.

上海市胸科医院胸外科王奕洋供稿

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