一例全自动血细胞分析仪筛检疟原虫感染病例分析
李雪 梁骑 | 川北医学院附属医院检验科
林家福 | 川北医学院附属医院感染科
疟疾是由疟原虫所致的一种常见的虫媒传染病且是严重危害人类健康的疾病之一，疟疾流行于102个国家和地区，据世界卫生组织(WHO)估计，有20亿人口居住在流行区，特别是在非洲、东南亚和中、南美洲的一些国家，恶性疟死亡率极高。
每年我国有不少感染的患者，一部分患者临床表现不典型导致临床医生缺乏对疟疾诊断和治疗的意识，极易导致误诊漏诊。因此正确的临床诊疗思路和完善的实验室检测对疟疾患者尤为重要。
患者女，42岁，四川南充人，于2019年2月到非洲旅游，回国后因无明显诱因出现不规律发热于院外社区就医，按上感治疗无效后，于2019年3月到本院就诊。查体：神志烦躁、精神差、发热、发冷、出汗，双肺听诊呼吸音粗，肝脾触诊轻度肿大。
入院检查结果
血常规：WBC 4.15×109/L，RBC 3.67×1012/L，HGB 105g/L，PLT 95×109/L
肝肾功：ALT 70U/L,AST 58U/L,Urea 7.5mmol/L,Crea 65mmol/L
心电监护：HR95次/分，BP95/65mmhg，R28次/分，SPO2 100%。
临床初步诊断：1、发热待诊 2、轻度贫血原因待查
主要治疗措施和转归：
入院后拟诊为感染（病因待诊），予以抗感染、退热治疗，并积极寻找病因。与此同时连续检测血常规监测血象改变，于入院第三天发热时复查血常规，实验室血常规仪器报警提示（疑似疟原虫感染），检验人员根据仪器报警提示以及样本复检规则进行涂片镜检发现疟原虫病原体，该结果反馈给临床，详细询问病人病史后最终确诊为疟原虫感染，予以病因治疗，服用喹啉类药物，患者体温恢复正常，贫血得以纠正。
临床部分
典型的疟疾感染临床症状表现为：周期性发冷、发热、、寒颤、出汗，每天或者隔天或者隔两天发作一次，据此可初步诊断。
而不典型的疟疾则表现出不规律发热，而伴有肝脾肿大以及贫血，初诊医院未充分考虑到此情况而出现漏诊误诊。该患者既往无间歇性发热、寒颤病史，表现出不典型的临床症状。
有丰富经验的临床医生可根据患者的临床表现，结合患者有疟疾流行病学区停留史，在针对抗病毒抗细菌感染治疗无明显改善患者症状时应考虑到疟疾感染的可能，为进一步确认是否为疟原虫感染，可采取病原学检查、免疫学检查、分子生物学检测技术进行验证。
此病例中，患者主要因发热就诊，导致发热的病因很多，如感染、肿瘤、自身免疫性疾病。因此该病例还有诸多鉴别诊断，如伤寒、败血症、白血病、SLE等。
这对临床的诊断有一定的难度，该患者于我院就诊时，临床医生先予以对症治疗，同时积极寻找并排查病因，在此期间虽未充分考虑到疟原虫感染这一项，但连续监测血常规血象变化给实验室提供了更多的机会筛检到病原体，因此最终能够确诊病因是检验科室和临床的双赢。
检验部分
SysmexXN-2000血细胞分析仪器报警（Q-flag）提示：Leftshift（核左移）、Atypicallympho（异型淋巴细胞）、pRBC(parasitizedRBC,被疟原虫感染的红细胞)如图1所示
图1 仪器报警提示
A---核左移 B--异淋 C--被疟原虫感染的红细胞
白细胞散点图出现异常：表现为中性粒细胞区域（蓝色）下方出现异常的暗紫色区域（疟原虫感染红细胞）,如图2所示
图2 白细胞异常散点图
A--疟原虫；B--中性分叶核粒细胞(蓝色)；C--单核细胞(绿色)；D--淋巴细胞(紫色)
根据血细胞分析结果，仪器报警提示和散点图特征，并根据血细胞分析筛检规则[1]，对该血液标本进行厚薄血涂片复检，多次涂片镜检后，在血片中发现了疟原虫滋养体（图3），该患者同时胶体金检测弱阳性（图4），经感染科会诊确诊为恶性疟疾，转入南充市疾控中心治疗。
图3 疟原虫滋养体
图4 胶体金检测线（弱阳性）
典型的疟疾感染在发热时采血涂片镜检极容易发现病原体，而非典型感染病例因虫体密度非常低，不多次涂片复检，极其容易漏检，给实验室人员镜检复核带来一定的难度。
既往疟原虫感染的病例中，实验室检测主要出现散点图嗜酸性粒细胞区域提示有异常（即吞噬了疟色素的部分中性粒细胞的侧向角散射光强度改变，而被显示在散点图靠近中性粒细胞的一侧但也被仪器以嗜酸性粒细胞特有的红色标示出来）[2]，而现在绝大多实验室的血常规检测仪器新增疟疾报警，
以SysmexXN-2000血细胞分析仪为例，WNRchSSC-FSC和WDFchSSC-FSC的散点图上新增检测疟原虫感染红细胞区域（显示为暗紫色）[3]，仪器报警为pRBC，通过此报警提示及异常的散点图（显示为暗紫色）可以帮助我们筛检疟原虫，极大程度上提高疟原虫的检出率。
本例患者的血液分析中，出现异常散点图或flag报警信息，按复检规则进行涂片镜检，经涂片镜检第1次未发现疟原虫，多次涂片后发现疟原虫（滋养体），当发热患者检查血常规时，如有上述异常散点图出现时，即使临床医生没有考虑疟原虫感染，检验人员也应对血片进行显微镜观察，镜检时不要遗忘对红细胞的观察，防止漏检或误诊。
虽然血细胞分析仪并非筛检疟原虫感染的专用仪器，也不能仅仅根据仪器测定数据和散点图形来确认疟原虫感染，但是仔细观察和分析散点图特征及检测数据等，有助于对疟原虫感染性疾病的初步筛查。
本文患者的临床表现不典型，对临床医生的诊断有一定的难度，因此主要以实验室的检查为主线，通过血液检测，仪器报警以及实验室人员的专业敏感度，多次复查血涂片，最终成功找到病原体，给与临床医生以诊断依据，充分体现出临床与检验科室相互信任的重要性，也为今后同样病例的诊断、检测、治疗提供了宝贵的经验。
专家简介：郭晓兰，教授，川北医学院附属医院检验科主任。
参考文献
[1]丛玉隆.血细胞分析仪形态学分析技术与镜检筛选[J].中华检验医学杂志,2014,37(1):5-8.
[2]刘杰，杨晓春，郝维敏，等.Sysmex XT-2000i异常散点图筛检疟原虫感染的探讨[J].中华全科医学,2010，8(06):769-771.
[3]洪骏,唐海霞,戴雯,等.Sysmex XN-2000与XE-5000全自动血液分析仪检测白细胞及有核红细胞计数的性能评价[J].生物医学工程与临床,2016,20(01):97-100.
来源：检验医学