骨质疏松性骨盆骨折的诊断与微创治疗研究进展
作者：张建政、何红英、王浩、吕东东、孙天胜
来源：中华创伤骨科杂志, 2021,23(6)
摘要
随着社会人口老龄化的加剧，骨质疏松性骨盆骨折的发病率逐年增高，与老年髋部骨折一样呈现高发病率、高病死率和高致残率等特点。诊断应考虑患者年龄、合并内科疾病、骨质情况、临床表现和影像学检查等综合因素。老年骨盆解剖结构的退变导致骨质疏松性骨盆骨折具有特殊的好发区域和骨折特点。标准骨盆X线片和CT检查多能明确诊断，但MRI有助于避免机能不全性骨盆骨折和后环隐匿骨折线的漏诊。基于X线片和CT检查的骨质疏松性骨盆骨折分型(FFP分型)是目前临床最常用且具有指导意义的一种分型。FFP Ⅰ型和Ⅱ型骨折多选择保守治疗，FFP Ⅲ型和Ⅳ型骨折多推荐手术治疗。手术应尽可能选择微创复位，骨盆前、后环同时固定。本文拟综述近年来骨质疏松性骨盆骨折的特点、分型和微创技术的进展，探讨未来老年骨盆骨折治疗的发展趋势。
老年骨盆骨折与老年髋部骨折一样，呈现高发病率、高死亡率和高致残率等特点[1]。Loggers等[2]回顾性分析117例骨质疏松性骨盆骨折患者资料，致残率、致死率与老年髋部骨折类似，院内病死率为5%，1年病死率为23%，40%的患者不能恢复伤前活动能力，认为住院期间的并发症和独立行动能力丧失是1年病死率的危险因素。Kugelman等[3]保守治疗50例旋转不稳定型骨质疏松性骨盆骨折患者，26%的患者未恢复至伤前功能状态，认为高龄、围手术期并发症和30 d内再骨折是骨盆骨折后致残的危险因素。Banierink等[4]随访153例患者，30 d内病死率为20%，1年病死率为27%，3年病死率为41%，认为高龄、垂直不稳定型骨盆骨折和损伤严重度评分高是死亡的高危因素。
多年来，学者们对老年髋部骨折进行了深入、细致的研究，多种微创新技术、新器械的开发应用，以及多部临床指南的颁布推广，老年髋部骨折得到标准化的治疗，无论骨折稳定与否均推荐48 h内微创手术治疗。老年骨盆骨折与老年髋部骨折具有相似的人群结构、相似的全身合并疾病，但由于治疗理念与微创技术的限制，绝大部分老年骨盆骨折采用保守治疗。为什么相似的人群选择截然不同的治疗方法？本文拟综述近年来骨质疏松性骨盆骨折的特点、分型和微创技术的进展，探讨未来老年骨盆骨折治疗的发展趋势。
1．年龄因素：
年龄是骨质疏松性骨盆骨折诊断的主要因素，国际标准多采用生理年龄≥65岁，发展中国家多采用年龄≥60岁，但也要综合患者骨质情况、全身合并内科疾病和预期寿命等综合因素。
2．骨质因素：
骨质疏松性骨折属于老年衰弱综合征的局部表现。骨折是由于局部骨质强度下降，轻微的暴力或通常不会引起骨折的外力就可导致骨盆骨折，亦称脆性骨盆骨折（fragility fracture of pelvis，FFP），或者日常生活的反复微应力如慢性咳嗽等，导致机能不全性骨盆骨折。双能X线吸收法（Dual energy X-ray absorptiometry, DXA）测量值是世界卫生组织推荐的骨质疏松症评估方法[5]。
3．全身疾病的因素：
骨质疏松性骨盆骨折多是全身骨质疏松症的一个局部骨组织病变。Yoder等[6]通过系统回顾113例骨质疏松性骨盆骨折患者的骨盆X线片、骨扫描、CT和MRI检查等资料,认为骨质疏松症、既往放疗史、类风湿关节炎、长期使用类固醇药史和绝经是骨质疏松性骨盆骨折的高危因素。
4．临床表现：
骨质疏松性骨盆骨折临床表现各异，容易漏诊。局部表现为腹股沟、后背部、腰骶区等部位的疼痛、肿胀及会阴部青紫等。Keil等[7]回顾性分析4年期间收治的骨质疏松性骨盆骨折患者，70例（43%）患者为高能量损伤，建议老年骨盆骨折患者也应该关注全身血流动力学的稳定。
5．影像学检查：
标准X线片包括骨盆正位、出口位和入口位。由于骨质疏松、肠道积气、骨折移位小等特点，骨盆后环骨折容易漏诊。Rommens和Hofmann[8]报道245例骨质疏松性骨盆骨折患者资料，其中196例（80%）患者前、后环同时骨折，建议所有可疑骨盆骨折的患者均行CT检查，尤其对于骶骨翼压缩骨折、骶髂关节损伤、脊柱骨盆分离和骶骨横形骨折等，冠状位、矢状位重建更有诊断价值。对于放射学检查不能解释的后背部疼痛、持续性疼痛治疗不缓解的患者，建议行MRI或者骨扫描检查排除后环隐匿骨折[9]。
骨质疏松性骨盆骨折具有特殊的解剖特点和骨折形态。老年人骨盆骨折多为低能量损伤，旋转不稳定型骨折多见。当平地侧方摔倒时，外力直接作用于髂骨翼或大转子，侧方应力挤压导致后环髂骨骨折、骶髂关节骨折脱位或骶骨压缩骨折；前环多为同侧或双侧耻骨上下肢骨折。髂骨后方软组织结构如盆底、骶髂关节韧带保持完整，因此少有垂直不稳定和耻骨支骨折的冠状面移位[10]。
1．骶骨翼压缩骨折：
骨盆退变的主要表现为两侧骶骨翼骨皮质变薄、骨小梁吸收和骨髓脂肪化，形成力学的薄弱区域。老年骨盆退变的另一个表现为韧带钙化和关节间隙变窄。骶髂前韧带和骶髂后韧带钙化，骶髂关节间隙变小、甚至融合，导致骶髂关节稳定性增强，应力集中于骶骨翼和耻骨联合两侧皮质骨与松质骨交界处[11]。因此，骨质疏松性骨盆骨折最常见为骶骨翼压缩骨折和耻骨联合两侧皮质骨与松质骨交界区域的骨折（图1）。
2．骨折再移位或再骨折：
骨质疏松性骨盆骨折绝大多数为侧方挤压所致的骶骨翼不全骨折或线性骨折。随着骨折线吸收或翻身活动导致骨折再移位，或者由于韧带钙化，应力集中于骨质薄弱区域再发新鲜骨折，原来简单稳定骨折转化为复杂不稳定骨折或双侧后环骨折。Rommens和Hofmann[12]收治148例老年骨盆骨折患者，21例(14.2%)患者发生原有骨折再移位或再发骨折。Ueda等[13]分析老年骨盆骨折进一步加重的高危因素包括女性、重度骨质疏松和持续性疼痛，因此建议对于绝经期后重度骨质疏松的女性，如果出现持续性疼痛或转移性疼痛，建议再次行CT或MRI检查评估。
由于特殊的解剖特点和骨折类型，Young-Burgess分型和Tile分型不完全适用于骨质疏松性骨盆骨折。Rommens和Hofmann[8]回顾性分析245例年龄≥65周岁的低能量骨盆损伤患者资料，根据其影像学形态特点和并发症的严重程度，提出了一种基于X线片与CT的老年骨盆骨折分型，即FFP分型，分为轻度不稳定（Ⅰ型）、中度不稳定（Ⅱ型）、重度不稳定（Ⅲ型）、极度不稳定（Ⅳ型）4型（表1）。根据损伤部位和骨折移位的程度，对每种类型再分为多个亚型，有助于判读骨折的不稳定程度及指导治疗方案。Rommens等[14]通过病例分析发现FFP分型能够指导老年骨盆骨折的治疗，且优于其他骨盆骨折分型，认为FFP分型指导骨质疏松性骨盆骨折治疗更简单、有效。
（一）治疗原则
治疗方法的选择应基于患者的全身状况、骨折稳定程度和移位大小、疼痛评分和疼痛持续时间等[15]。微创复位，前后环同时固定，抗骨质疏松治疗与预防卧床相关并发症是目前的主要治疗措施[16]。
（二）FFP分型对治疗的指导意义
Ⅰ型骨折：骨盆前环骨折无移位或移位不明显，后环无骨折，属于稳定型骨折，推荐保守治疗。卧床休息、腹带固定、逐步练习床上移动和负重锻炼，辅以止痛和抗骨质疏松治疗等措施。Scheyerer等[17]研究177例骨盆骨折患者，Ⅰ型骨折的发病率为3.2%，建议保守治疗，但推荐行CT检查，以避免漏诊后环骨折。
Ⅱ型骨折：后环骨折无移位，多数文献推荐保守治疗，卧床制动直至骨折愈合[3,7]。早期活动容易引发骨折再移位和骨折不愈合。骨折再移位或保守治疗失败的患者可以选择手术治疗。手术治疗尽可能选择微创复位固定前环和后环。前环骨折采用逆行前柱螺钉或经皮骨盆前环内固定支架（minimally invasive anterior pelvic ring internal fixator, INFIX）固定[18]，后环单发不完全的骶骨翼骨折可采用骶骨成形术或经皮骶髂关节长螺钉固定。
Ⅲ型骨折：骨盆后环骨折且有明显移位。分为Ⅲa型：单侧髂骨骨折移位; Ⅲb型：单侧骶髂关节骨折脱位，即新月形骨折; Ⅲc型：单侧骶骨骨折。Ⅲ型骨折为旋转不稳定型骨折，多建议手术治疗，同时固定前、后环。前环骨折通常根据骨折位置选用前柱螺钉、前柱钢板或INFIX固定。后柱骨折需要根据不同骨折位置选择相应的固定方式。Ⅲa型骨折多采用髂腹股沟入路外侧窗钢板或通道螺钉固定。Ⅲb型骨折根据骶髂关节脱位的位置，选择骶髂关节螺钉固定脱位的骶髂骨折，或者髂腹股沟入路外侧窗复位钢板固定骶髂关节。Ⅲc型单侧骶骨骨折多选用微创或背侧入路复位骶骨，骶髂关节螺钉或后路钢板固定[19,20]。
Ⅳ型骨折：双侧骨盆后环都有明显移位的骨折，属于极不稳定的骨折类型。多数需要双侧、前后环同时复位固定。耻骨支骨折和不稳定型耻骨联合骨折脱位治疗原则同Ⅲ型骨折。后环根据骨折部位、骨折类型决定手术方案，但微创复位内固定仍为首选。髂骨骨折可以选择闭合复位或切开复位通道螺钉固定。骶髂关节脱位根据骶髂关节脱位位置选择前路骶髂关节钢板固定或骶髂关节螺钉固定。骶骨骨折有3种固定方式[20]：骶髂关节螺钉固定、骶骨棒固定或背侧钢板固定等。伴有脊柱骨盆脱位时，需要用椎弓根螺钉联合弯曲棒经行脊椎骨盆固定。该类骨折通常需多种固定方式联合固定才能重建骨盆环的稳定性。
（三）骨质疏松性骨盆骨折常用的微创复位固定技术
1．骨盆微创复位架复位技术：
骨盆微创复位技术的发展使骨质疏松性骨盆骨折的微创治疗成为可能。目前最为成熟的经皮微创复位架有美国Lefaivre等[21]报道的Starr外架和国内学者设计改良的多维度骨盆复位架[22,23]。使用的原理是将骨盆和复位架固定在手术床上，以健侧骨盆为基准，髋臼上螺纹针牵引解除骨折端交锁，LC2螺纹针和股骨纵向牵引多维度调整复位骨折，以期达到解剖复位或功能复位。
2．INFIX：
最早由Vaidya等[24,25]报道，INFIX适用于固定骨盆前环骨折脱位。生物力学研究显示INFIX固定的前环稳定性与双钢板固定的力学优势相当，优于单钢板和外固定支架固定，而且患者术后舒适程度优于外固定支架固定[26]。同时由于经皮微创技术手术时间短、长螺钉把持力强等优点，更适用于骨质疏松性骨盆骨折。INFIX最常见的并发症为股外侧皮神经损伤和髂骨钉置入过深时连接棒压迫髂腰肌、股神经和股血管等[27]。
3．骶髂关节螺钉技术：
骶髂关节螺钉是最常用的微创、有效的后环固定技术。在C型臂X线机或导航引导下经髂骨、骶髂关节和骶骨椎弓根置入1~2枚空心钉，直至骶骨椎体或贯穿对侧骶髂关节。力学实验证实贯穿螺钉优于单侧骶髂关节螺钉，2枚螺钉优于1枚螺钉。S1置入骶髂关节螺钉的解剖通道较S2通道更粗大一些，但S2通道变异小，更容易置入贯穿螺钉。DanisⅠ区骨折或骶髂关节脱位可以选择拉力螺钉，DanisⅡ区和Ⅲ区骨折建议使用位置螺钉，避免拉力螺钉加压神经根孔，骨折块加压刺激神经根。骶髂关节螺钉的力学稳定性优于后路钢板、骶骨棒等，但由于骨质疏松也会并发螺钉松动、骨折复位丢失等。Kim等[28]采用骶髂关节螺钉固定治疗110例骨质疏松性骨盆骨折患者，19例(17.3%)患者术后并发螺钉松动，认为垂直不稳定、螺钉位于S1椎体中央的松质骨区、DanisⅡ区骨折等是螺钉松动的高危因素。因此，对于DanisⅡ区骨折合并骨盆垂直不稳定、严重骨质疏松等患者，骶髂关节螺钉骨水泥增强技术可以有效预防螺钉松动。不同于骶骨椎体成形术，骨水泥置入到螺钉末端的松质骨区域，以增加骶髂关节螺钉的把持力，而非置入骨折间隙[29]。
4．髂窝入路治疗骶髂关节骨折脱位：
髂骨新月形骨折临床最为多见，骨折线从骶髂关节向外上延伸至髂骨翼，骶髂关节前半部分向前脱位，髂骨后内方保留一个新月形骨块，依靠后方完整的韧带复合体与骶骨相连。Day根据骨折线涉及骶髂关节的范围将新月形骨折分为3个亚型：Ⅰ型骨折线波及骶髂关节前1/3，Ⅱ型累及骶髂关节前1/3~2/3，Ⅲ型累及后1/3关节面[30]。Ⅰ型骨折通过髂窝入路切开复位前路钢板固定骶髂关节和髂骨，Ⅱ型和Ⅲ型骨折由于波及骶髂关节的中后方，可以选择骨盆复位架复位经皮骶髂关节螺钉或后路钢板螺钉固定。
5．前柱通道螺钉技术：
前柱通道螺钉分为顺行和逆行螺钉技术。逆行螺钉简单、微创，尤其适用于双侧耻骨支骨折。Starr等[31]回顾性分析经皮前柱螺钉固定治疗的82例耻骨支骨折患者资料，12例(15%)患者出现骨盆复位丢失，常见的原因为女性、高龄和逆行置入模式，但未见到血管、神经和膀胱损伤等并发症的发生。
6．骶骨成形术：
手术适应证为无移位或可以闭合复位的骶骨翼新鲜骨折。Gibbs和Doshi[32]报道聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注入S1、S2的骶骨翼和椎体，可有效增强骶骨的完整性和稳定性，提高患者生活自理能力，减少卧床相关并发症等。多数学者采用俯卧位影像引导下骶孔和骶髂关节之间穿刺，到达骶骨翼骨折线注入4~6 mL骨水泥，骨水泥渗入骨折间隙和周围松质骨内，即刻增加骨折端的稳定性并有效缓解疼痛，术后10年随访疼痛缓解率仍高达94%[33]。但由于病例数偏少、随访时间偏短等，骶骨成形术尚不是一种标准的术式。
对于骨质疏松性骨盆骨折的治疗尚未形成规范的认识，如何标准化骨质疏松性骨盆骨折的治疗，提高骨质疏松性骨盆骨折的认知，研制微创复位固定新技术，降低骨质疏松性骨盆骨折的高致残率及致死率，勿临渴而掘井，将任重而道远。
参考文献 略