仲景的这一个解表方,药仅四味,感冒,咳嗽,吐血,遗尿,水肿,难产,黄疸……都能治!

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引子

中医历史悠久,自成体系,看病讲究四诊合参(望、闻、问、切),辨证论治。即在收集了基本的证据(症状、体征)后,审症求因,依证选方,加减用药。正如《论衡》所言:“医之治病也,方施而药行”。好的中医就像一个私家侦探,而疾病就像一桩桩案件,需要在收集有效证据(病情)的基础上,合情演绎,抽丝剥茧,找到罪魁祸首(病根),然后才能更快地将元凶缉拿归案(治好疾病)。 

中医的学习并不难,难在坚持,难在入门,为了帮助大家打好中医基本功,练就一身治病本领,本公众号特推出“跟我学中医”板块,请自觉坚持学习,前方的道路虽然漫长,但功在当下,每天坚持十分钟的学习,你和别人的差距也在不断拉开,明天定能遇到一个更好的自己。

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从一例病案说起

一说起遗尿之病,稍微有点中医学基础的人便会想到肾虚,要补肾啊,从补肾入手准没错!温补收涩之药,补肾缩溺之方便洋洋洒洒的出现在了处方笺中,然而我今天告诉你麻黄汤也可以治疗遗尿!

那是一个初春,乍暖还寒,一个女病人找到了我。她外形肥胖,两眼睑虚浮,下肢浮肿,尿意频急,小便后仍有尿意,时有自遗,咳嗽声高或者大笑时尿液自出。有尿时急需入厕,动作稍迟则尿湿衣裤,痛苦不堪。她说这个病是怎么得的呢?前年冬天有一次穿脱衣服不注意受了点寒,接着就出现了发热、怕冷、头痛,自己也没太在意,以为是一个小感冒,就随便到药店去买了点感冒胶囊吃,药吃了之后,全身症状有所缓解。但是此后经常感觉有点怕冷,发低烧,头痛身痛,体温徘徊在37度左右。总这样也不是办法,于是就去当地医院看病,在病房里把各种检查也做了,尿常规,肾功能等检查都没有异常,找不到原因,于是找中医会诊,温肾固涩,补肺健脾之方吃了不少,遗尿的症状没有丝毫缓解。现在还有偶尔发低烧,微怕冷,四肢感觉酸痛,平时很少汗出,炎夏也是如此。查其舌质淡润,苔白腻,脉浮微紧。结合前医处方,另辟蹊径,以太阳表实治之,投麻黄汤(麻黄10g,桂枝6g、杏仁10g、甘草15g,3剂)。并嘱其服药后注意保持全身微微汗出,不要发大汗。药后,发热解,小便正常,至今未有复发。

该案为外感风寒之邪,虽迁延日久,但并未传变,太阳表实证俱在,治仍宜解表发汗之法。肺主皮毛,又通调水道,风寒外束,肺气不宣,则汗闭而小便失常。用麻黄汤宣通肺气,以开鬼门,则汗出小便畅也。理是这个理,但是遇到这样一个长期遗尿的病人,你会往表证上考虑吗?

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我说麻黄汤
麻黄汤为东汉张仲景《伤寒论》上的处方,药仅四味,专为风寒表实证而设。
方药组成
麻黄二两、去节,桂枝三两、去皮,甘草一两,炙 杏仁七十个、去皮尖
上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,,煮取二升半,去滓。温服八合。覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。
本方证由风寒束表,肺气失宣所致。风寒之邪侵袭肌表, 营卫首当其冲。寒邪收引凝滞,伤于卫,则致卫阳被遏,使其“温分肉'功能失调,肌表不能得到正常的温煦,故恶寒;卫气向外抗邪,正邪相争,则发热;正邪交争于头部,经气不利,则头疼;寒邪束表,腠理闭塞,使卫气“司开合”功能失调,汗液不能外泄则无汗。伤于营,则致营阴郁滞不畅,经脉不通,不通则痛,故身痛。肺主气属卫,外合皮毛,亦主表。寒邪外束于表,影响肺气的宣肃下行,则上逆为喘。余如舌苔薄白,脉浮紧,皆是风寒袭表的反映。
总言之,本方证的辨证要点在于发热恶寒,无汗,身痛,脉浮紧。
根据《索问.阴阳应象大论》“其在皮者,汗而发之”的治疗原则,法当发汗解表,宣肺平喘。方中麻黄味苦辛性温,归肺与膀胱经,“乃肺经专药” ,善行肌表卫分,为发汗之主药,本方用之,开腠发汗,驱在表之风寒,以除致病之因;宣肺平喘,泄闭郁之肺气,以复肺气之宣发。由于本方证属卫郁营滞,单用麻黄发汗,只能解卫气之闭郁,所以又用透营达卫的桂枝解肌发表,“引营分之邪,达之肌表”,助麻黄解表逐邪,使发汗之功益著;温通血脉,畅行营阴,使疼痛之证得解。此如汪琥所言:“今麻黄汤内用桂枝者,以寒伤营,桂枝亦营中药,能通血脉而发散寒邪,兼佐麻黄而泄营卫之邪实”。杏仁苦而微温,“主咳逆上气”,功专降气,气降则痰消嗽止,用之降利肺气,与麻黄相伍,一宣一降,以恢复肺气之宜降,加强宜肺平喘之功。炙甘草既能助麻、杏以止咳平喘,又能益气和中,调和药性。四药配伍,寒邪得散,营卫得通,肺气得宣,则诸证可愈。
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用方抓手

本方的用方抓手在于“风寒表实证”的病机,具体而言,就是“卫闭营郁”。表现为脉浮,无汗而喘。抓住了这个实质,本方可以广泛应用于感冒、咳嗽、咳嗽、遗尿、水肿、难产、黄疸……等内外妇儿各科疾病。

《皇汉医学》: 桔窗书影载妇临产破浆后,恶寒腰痛如折,不能分娩,用麻黄汤加附子温复使发汗,须臾,腰痛稍宽而发阵缩,俄产一女婴。

《外台秘要》:治风水,身体面目尽浮肿,腰背卓引髀股不能,方用麻黄五两(去节),桂心四两,生姜三两,甘草一两(炙),附子二枚(炮)。

《中医眼科六经法要》:凡目暴病太阳,白珠血丝作淡红色,涕清如水,泪漏如泉,畏光甚,无够,两眉头痛者,寒也,麻黄汤主之。

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答疑
  1. 麻黄为什么去节

关于这个问题我在读本科时,在《方剂学》和《伤寒论》的课后都请教过老师,老师的回答也模棱两可。我后来查阅资料,大致有两种说法。其一是言麻黄由于节有阻结之形,前人根据收类比象之义,故多去节,以取其发汗之力较强。如《医学农中参西录》中册云:“麻黄带节发汗之力稍弱,去节则发汗之力较强。”二是麻黄节使人烦,故去之。近代用麻或多不去节,去节与否,有无意义?

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现代中药药理研究证实,节与节间有很大差异,节间生物臧总含量是节的3.2倍,另外麻黄部位的毒性研究证明,节的毒性最大,故炮制时去节,除去生物碱含量低的部分,可提高药材质量和临床疗效,减轻毒副作用。这个研究无非给古书“麻黄去节”提供了现代科研支持,但是我个人在临床中一般不去节,而且现在的药店也没有去节麻黄可用呀!

2.关于麻黄使用剂量的问题

麻黄发汗之力峻猛,为虎狼之药。古今之医者,大多畏之如虎,用之慎之又慎。我个人对于麻黄的体会颇多。我本科的时候,就开始大剂量用麻黄。记得有一段时间在阅读李可老先生及毛进军老师著作,那段时间给亲戚朋友、同学开方常常按照原方原剂量用经方,麻黄起手就是10g、15g,20g,不论小儿还是妇人,皆是如此,(一副药大人分2次服,小孩分4~5次服,最后平均下来,一次药也没服多少麻黄)。

病人不但没有出现大汗出的情况,有趣的是绝大部分的人基本都不出汗,而仅仅表现为尿的频次和尿量的增多!不过尿的多,也偶尔会出现阴液从下窍亡失过多,而出现小腿抽筋等变证,对证给予芍药甘草木瓜汤治疗,三付药之内基本就会缓解。(关于麻黄在方中的配伍意义,历代医家多从发汗,平喘阐释。而张锡纯则认为:“发太阳之汗者不但麻黄,而仲景定此方时独取麻黄' ,是因“麻黄不但善于发汗,且善利小便,”可谓独树一帜,与我临床所见颇为契合。)

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参考用量及注意
参考用量:麻黄9克     桂枝6克    杏仁9克    炙甘草3克
煎服法:以上4味,以水1800毫升,先煮麻黄减去400毫升,去上沫,纳其余诸药,煮取500毫升,去渣,温服160毫升,覆被取微似汗出,不须喝粥,每日1剂。
使用注意本方为辛温发汗之峻剂, 故《伤寒论》对“疮家”、 “淋家”、 “衄家”、“亡血家',以及外感表虚自汗、血虚而脉兼“尺中迟”、误下而见“身重心悸”等,虽有表寒证,亦皆禁用。麻黄汤药味虽少,但发汗力强,用之得当效果颇为迅捷。使用时尚应注意中病即止,不可过服,否则,汗出过多必伤人正气。柯琴指出:“此乃纯阳之剂,过于发散,如单刀直人之将,投之恰当,一战成功。不当则不戢而召祸。故用之发表,可一而不可再。如汗后不解,便当以桂枝汤代之;若汗出不透,邪气留连于皮毛骨肉之间,又有麻桂各半与桂枝二麻黄之妙用”。可谓阅历有得之言。
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