类风湿（《裴永清医案医话》选录）
类风湿
类风湿
韩某某，女，51岁，北京朝阳区八里庄北里人。2004年6月7日初诊。
自诉患关节痛病多年，于半年前在北京协和医院免疫科确诊为“晚期类风湿”。患者目前病情表现为发热，体温在38.1℃-38.4℃之间波动，血沉为97（正常值上限为20），类风湿因子检测为阳性（400），C反应蛋白增高。患者双手指关节、肘关节明显肿痛变形，微红，腕、肘关节活动受限，自己不能洗脖子，双膝不能屈伸和抬举，双足不可着地行走，需家人搀扶来门诊就医。协和医院免疫科医生给药多种，病人恐其副作用而不敢服用，遂前来求治于中医。
余查之，舌苔白腻、舌质暗，脉沉弦。
【病名诊断】类风湿。
【中医辨证】瘀热挟湿，久成尪痹。
【中医治则】活血逐瘀，清热祛湿。
【中医处方用药】身痛逐瘀汤加味。
当归15克 川牛膝12克 地龙30克 羌活9克 秦艽9克 香附9克 川芎6克 生黄芪30克 苍术15克 黄柏15克 五灵脂9克 桃仁9克 制没药6克 红花9克 炙甘草6克 （加）青风藤30克 忍冬藤30克 海桐皮12克 片姜黄12克 生苡仁30克 乌蛸蛇30克 双花30克 连翘12克 穿山甲9克 皂刺9克
【煎服方法及注意事项】
水煎服，日一剂，早晚分温服之（餐前一小时以上，餐后两小时以上，免于药液与食物相混而影响药效）。嘱其切勿着凉、勿过劳，忌豆类食物如黄豆、豆汁等，勿食生冷，勿饮酒和各种药酒。
【治疗经过和疗效】
患者于2004年10月18日复诊，告之用上方治疗14天后，其体温已正常，自己又按药方继服20剂后，可独立行走，不用家人搀扶，认为治疗效果好，就一直按照原方买药继续服用。
于2005年3月18日来余门诊，告之其仅存双膝肿痛，右侧重于左侧，走路已不需别人搀扶，手指关节和腕、肘关节肿痛已不明显，可以正常梳理头发，希望余为其调方。余查其舌苔白腻，舌质暗红，脉沉弦，遂于原方中加入独活9克，威灵仙30克，继续治疗，煎服同前法。
患者于2005年6月1日携其外孙前来门诊治疗咳嗽，告之其血沉和类风湿因子均已正常，并且已停中药10余天了，自认为不需服药治疗。余查其舌苔白薄腻，舌质尚暗，脉沉弦，嘱其再服用20剂，隔日服一剂，以善其后，防止复发。
【医话】
类风湿一病，有反复发作性、致残性、难愈性等特点，故该病在治疗上有一定的难度。现代医学常联合用药，或应用激素，甚至借用抗肿瘤的甲氨蝶呤治疗。
本病应归属于中医的“痹证”范畴，在《黄帝内经·素问·痹论》篇中有“风气胜者为行痹”、“湿气胜者为着痹”、“寒气胜者为痛痹”之记述。然而从现时临床角度分析，除上述诸痹之外，更以关节红、肿、热、痛为主要表现而属于湿热痹者居多，或以湿热痹兼瘀者居多，究其原因，大抵与今人以酒为浆、以肉为粮的不良饮食结构有关。
本例病人即是一个以关节痛为主要表现，瘀血为主、兼有湿热的类风湿病人，其多处关节疼痛，伴有红、肿、热，舌腻质暗，一派瘀而兼湿热之象，但瘀重于湿热，故取王清任之身痛逐瘀汤加味治之。这一方法乃是学习印会河教授之经验而来（见印会河老师所著《新编中医内科学》）。
身痛逐瘀汤乃王清任所创，该方原为瘀血身痛而设。本例病人因其既有瘀血，又兼湿热，遂于方中加入青风藤、忍冬藤、生苡仁等是余治疗类风湿之经验用药，用量重则效果好，增其清热祛湿通络之力；加穿山甲和皂刺，取其加强活血消肿止痛之良能；加片姜黄和海桐皮，乃取吴鞠通治湿热痹之肘膝肿痛的经验。
刘渡舟老师生前给研究生讲过，倘若类风湿病人其关节以红、肿、热为显著特点，其舌苔黄腻厚者，又当以湿热痹兼瘀论治，且为湿热重而瘀轻，此时又当以清热化湿利湿为本，兼活血化瘀之法治之。
其关节红、肿、热、痛偏于下肢，重在于髋、膝、踝等部位者，宜选用善治下焦湿热的加味苍柏散加减治之。
若关节红、肿、热、痛程度上肢重于下肢者，伴有发热者宜选用防己茯苓汤加减治之，滑石、生苡仁、生石膏均可加入。
在临床实践中，尚可遇到以全身肌肉疼痛为主要表现，而关节痛不明显，舌苔白腻或黄腻者，亦当按湿热痹论治，只不过其“痹”在肌肉为主，此时可运用当归拈痛汤加减治之。
上述所言，恐有不当之处，望同仁斧正。但有一点必须强调，凡病情中兼有湿热合邪为患者，在治疗用药时必须以治湿为主，兼以清热，湿去则热孤矣。倘若湿热合邪之症，用药以清热为主，常因清热之药多苦寒而会造成冰伏病机，湿邪凝滞不化，湿邪不去其热亦难清之势。须知，湿与热合邪为患，热蕴湿中，湿遏热伏，如油入面，难解难分，故治疗湿热之病证，又必须守法守方，不可速求。
举凡现代医学中治疗上感到棘手之病，诸如类风湿、红斑狼疮、慢性肾病、牛皮癣、病毒性肝炎、顽固性皮肤病，大多与湿热有关。余临证体会，一个中医，能学会治湿，这在临床水平上会有很大的提高。
湿邪又分外湿内温，相比之下，外湿易解，内湿难化。湿又有上、中、下三焦之分，治上焦湿，当芳香化湿；治中焦湿，宜苦温燥湿；治下焦湿，宜淡渗利湿。吴鞠通之《温病条辨》、王孟英之《温热经纬》、薛生白之《湿热病篇》等书中论治湿热湿温证的诸多论述和方剂，都值得我们认真学习和体会。
裴永清教授介绍
裴永清
教授 主任医师
北京中医药大学教授、主任医师、研究生导师，著名中医专家。研究生时代从师著名中医大师刘渡舟教授，深得真传。中医功底深厚、扎实，行医40余年，临床治疗范围广泛，疗效可靠，尤其对西医治疗上较棘手的疑难杂病多有独到的经验。 荣获国家中医药管理局科技进步二等奖，中央电视台于2000年邀请做“乙肝的中医治疗”专题全国现场直播，北京电视台曾专题采访和报道，因良好的医术、高尚的医德被赞为“京城名医”。在国家级杂志发表有影响的论文50多篇，著书多部，代表作《伤寒论临床应用50论》影响广泛，被编入《伤寒研究丛书》中，并在日本翻译出版。 临床擅治心脑血管疾病，在肝病的研究和治疗上有突出的贡献，对慢性支气管炎、冠心病、高血压、过敏性鼻炎、哮喘、心肌炎、慢性胃肠病、肝胆疾病、泌尿系疾病、妇女乳腺病、月经病、盆腔炎、附件炎、宫颈炎、更年期综合征、湿疹、痤疮、丹毒、痛风、早中期类风湿以及儿科杂病等疗效突出。
《裴永清医案医话》
内容简介
京城名医、伤寒大家裴永清首次将个人数十年临床实践中治疗之验案，择其临床资料完整，具有代表中医特色、反映中医辨证论治特点，体现中医临床优势而又疗效显著的一些病案，如实记录，汇成此书。书中收录了不少西医药治疗到目前为止仍感棘手的疾病，诸如痛风、过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性紫癜、慢性气管炎、结节性肝硬化、顽固性皮肤湿疹……等。
本书是裴老先生毕生临床经验用方和加减用药之心得，以及临床治病感悟，若仔细揣摩，必能对后学者在中医学术和临床技能提高上大有裨益。