白虎汤学习笔记
17:36白虎汤学习笔记
白虎汤是伤寒论方剂中的清热名方，主要是针对肺胃热盛，阳明经热的一系列热渴症状，如烦躁、口渴、怕热不怕冷等热症。
与白虎汤及其加减少方相关的条文有9条。
其中有3处单用白虎汤的条文，如下:
1、伤寒，脉浮滑，此表有寒，里有热，白虎汤主之。
2、伤寒，脉滑而厥者，白虎汤主之。
3、太阳病，脉浮，身无汗，不可服白虎汤。
还有6处记载与白虎加人参汤的条文，如下:
1、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。
2、伤寒病，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。
3、伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。
4、伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。
5、阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重。若发汗则躁、心愦愤反谦语;若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上苔者，栀子豉汤主之;若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之;若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。
6、太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。（此条记述在金匮要略中）
本汤方的几个显著特点：热，烦，渴，干，燥。其中条文也物别说明了不适合使用本汤方的情况：伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解。
下面重点对方中的石膏和知母二种药作一个记录，因为这二种药是方中的清热要药，石膏也称之为白虎，为主药。
单味石膏药理及应用
石膏是硫钙矿石，常产在内陆湿和海湾盐湖所形成的沉积岩中。采挖后，除去质，轧碎生用煅用。石膏有两种，一是生石膏，为含结晶水的硫酸钙（CaSO42H2O），呈扁形不规则的块状，白色或青白色，断面可见纤维状纹理，色泽莹净如水晶。《别录》认为石膏“细理白泽者”为良品；二是煅石膏（CaSO41/2H2O），这是生石膏煅制后研细的白色粉末，煅石膏不可内服，是外用药，用于收敛生肌。
一、《神农本草经》记载:“味辛微寒，主中风寒热，心下逆气惊喘，口干，苦焦，不能息，腹中坚痛，产乳，金创。”
以下为白话注解：
中风寒热:指外感发热。
心下逆气惊喘:指心下（胃）气上逆而导致惊喘。
口干，苦焦:为热盛伤津的一种现象。
不能息:即呼吸困难，主要是热气上逆所致。
腹中坚:与脏器平滑肌痉挛有关，石膏解痉，故能缓解腹中坚痛。
产乳:指产后晕绝或指妇人产子也。
金创:可能指刀剑伤引起破伤风之类疾病。
二、仲景之应用考证:
《药征》里讲到，石膏主治烦渴，也治烦躁身热而导致的胡言乱语。仲从伤寒方剂中看出，石膏可以配知母、配麻黄、配桂枝、配人参、配竹叶、配龙骨、牡蛎等:
（一）石膏配知母不仅能增强清热之力，而且能救阴。阳明经证，气阴耗伤，仲景用白虎汤，以石膏伍知母清热存津。
（二）石膏配知母、人参治夏月中暑，津气两伤，高热而渴者。此时单用白虎汤尤嫌力不足，必须加配人参，为自虎人参汤，石膏配人参有清热益气之功效，暑热铄涸之余，石膏得人参能使高温后之真阴顿复，而余热自消，此仲景制方之妙也。
（三）石膏配竹叶，善除胃热而止烦，用于病后虚烦余热。
（四）石膏配麻黄，在《伤寒论》、《金匮要略》用石膏十五方中，配麻黄的就有八方，即麻杏石甘汤、大青龙汤、小青龙加石膏汤、越婢汤、越加术汤、越婢加半夏汤、厚朴麻黄汤、文蛤汤。
《方函口诀》云:“膈间水气，非石膏则不能坠下，越婢加半夏汤、厚朴麻黄汤、小青龙加石膏汤告同义也”，这说明，石膏配麻黄可逐痰饮，发越水气而治肺胀咳喘，也是一种降逆作用。麻黄本为辛温发散之药，具发汗、定喘功能，但与石膏相配则可制约其辛散，充分发挥其降逆定喘作用，
（五）石膏配桂枝，仲景用于白虎加桂枝汤、大青龙汤、小青龙加石膏汤、木防己汤等，以白虎汤加桂枝而言，其适应证为热多寒少，骨节疼烦，取石膏以清热除烦，配桂枝以解表止疼。大青龙汤、小青加石汤木防己汤，或为烦躁，或为肺胀，或为支饮，以石膏配桂枝能清热降逆，又能温化水饮。
（六）石膏配龙骨、牡蛎，有风引汤，仲景以治热瘫痫。
（七）石膏配龙骨、牡蛎，能重镇熄风。
按若见有心力竭者，慎用石膏。
三、后世家之应用:
《别录》:“除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠结气，解肌发汗，止消渴烦逆，腹胀，暴气喘息，咽热。”
《药性本草》:“如伤寒头痛如裂，壮热皮如火燥。”
甄权说:“治天行热狂，下乳，头风旋。”
元素说:“止阳明经头痛发热恶寒，晡潮热，大渴引饮，中暑，潮热牙痛。”
东垣说:“胃热、肺热。”
《本草备要》:“治斑之要品。”
四、石膏之药理作用:
（一）解热作用:石膏能抑制发热中枢及发汗中枢的作用，故本品解热而不发汗，若发汗过多容易伤正，石膏则无此弊病，尤其适用于高热，解热作用且较持久。
（二）镇静及解痉作用:由于内服石膏，其钙素经胃酸作用，部分变成可溶性钙盐，使血液中钙离了浓度增加，降低机体神经应激能，减低骨骼肌的兴奋性，缓解肌肉痉挛。
（三）对机体免疫功能的影响:1:1的石膏Hanks液在体外培养试验中能明显增强兔肺泡巨噬细胞对白色葡萄球菌死菌及胶体金的噬能力，并能促进吞噬细胞的成熟由于Ca可提高肺泡噬细胞的捕捉率，加强其吞噬活性和加速其对尘粒的清除，Ca在维持巨噬细胞生理功能上也具有重要的意义，因而认为在石膏的上述作用中，Ca可能起着重要作用。
（四）煅石膏外用，能收敛粘膜，减少分泌。
单味知母药理及应用
本品为百合科植物知母 的肥大根茎。
一、《神农本草经》记载:“味苦寒，主消，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”
以下为白话注解：
消渴:泛指以多饮、多食、多尿症状为特点的病证。
热中:指中部热，即心胃热，亦指消渴因。
除邪气:指祛外邪，除热之意。
胶体浮肿，下水:知母利尿，可退浮肿。
补不足，益气:可能是秦汉方士所加，元·朱丹溪讲“知母可以滋阴。”
按:丹溪有误，知母虽可以泻火而保阴，但不能认为
知母是滋阴药。
二、后世医家之应用:
《别录》:“疗伤寒久疟烦热，胁下邪气，膈中恶及风汗内疸。”甄权说:“主治心烦躁闷，骨热劳往来，生产后蓐劳，肾气劳，憎寒虚损。”
《大明本草》:“热劳传尸痛，通小肠，消痰止嗽，润心肺，安心，止惊悸。”
元素说:“凉心去热，治阳明火热，泻膀胱肾经火，热厥头痛，下痢腰痛，喉中腥臭。”
好古说:“泻肺火，滋肾水，治命门相火有余。”
《木草纲》:“下则润肾燥而滋阴，上则清肺金而泻火。”关于知母泻火而保阴，非滋阴之说，详前。
李士材说:“用知母治痨可使人天枉。”李士材之说，为过甚之辞。
张景岳说:“知母可清火，但无补益作用”。《理虚元鉴》谓“治未成虚劳者。”
现代用知母配合抗痨药，用于结核病的早期。
综合上述诸家及后世本草对知母的临床应用可归纳如后:
（一）泻肺、肾、心、胃、小肠热，即泻里热，也解外感内伤之热；
（二）治疗因热引起的伴随证，如烦躁口渴头痛，惊悸，不拘急性热病或慢性消耗热病；
（三）止咳嗽；
（四）治下痢:五利小便；
（五）抑制性欲。
知母之配伍举例如下:
（一）知母配生石膏，清阳明经热，高热烦渴。
（二）知母配川贝母，可治肺热咳逆。如《局方》二母丸。
（三）知母配黄柏，可清下焦湿热。若少佐以肉桂，则有滋阴降火，化气通关作用，如《兰室秘藏》方通关丸。
（四）知母配鳖甲、地骨皮，可治骨蒸低热。
（五）知母配天花粉、麦冬等，可治消渴病。
（六）知母配附子，甘寒加辛热，有温润作用，可治热性病心阳不振而兼口渴欲饮者。
三、知母药理作用
（一）解热作用:皮下注射知母浸膏2毫升/公斤体重，对人工发热的家兔有解热作用。
（二）抑菌作用:知母煎剂体外试验，对伤寒杆菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、痢疾杆菌、霍乱弧菌、百咳杆菌绿脓杆菌、乙型溶血性链球菌及多种致皮肤病真菌均有较强的抑制作用。
唐王焘《外台秘要》记载知母治天行时病可能与知母抗菌作用有关。朱丹溪喜用黄柏、知母相配，后人认为有清热燥湿作用从现代药理分析，黄柏及知母均有抗菌协同作用，用H-V人型结核杆菌感染小鼠后，饲以含知母的饲料（2.5％）对结核病灶有抑制作用。
（三）降血糖作用:知母的水浸取物，能降低正常家兔的血糖水平；给四氧嘧啶糖尿病的小鼠腹腔注射知母浸剂，亦有降低血糖作用。
（四）对在位蟾蜍心脏，小剂量无显著影响，中等剂量抑制心脏，大剂量则麻痹心脏，甚至停止搏动。
白虎汤组方分析
【方药组成】石膏30克知母9克炙甘草6克粳米9克
【适应证】
1.阳明病，脉洪大而长，不恶寒，反恶热，舌上干燥，烦躁不得卧，渴欲饮水数升者。
2.大热，大渴，脉洪大或滑数，汗出不恶寒反恶热者，或有谵语者。
3.伤寒脉滑而手足厥冷，此热厥也，亦主之。
【方解】
王旭说:“白虎汤是清阳明气分之热邪。石膏清火，知母滋阴，甘草缓阳明之津气。因石膏性重，知母性滑，恐
其疾趋于下，另设煎法，以米熟汤成，俾辛寒重滑之性，得米、甘草，载之于上，戍清肃肺胃之功。”又说:“止渴除烦功用播，汗多热盛最相宜，无汗恶寒大不妥。”
【应用】本方尚可通治狂证，眼睛赤痛，牙龈肿痛，斑疹大热，疟疾烦渴，中暑大渴，暑风抽搐，热喘，丹毒，消渴，失眠等证。近代对白虎汤运用范围不断扩大用于治疗流行性乙型脑炎，流行性出血热，肺炎等属于气分实热者，有较好疗效。总之辨证为里热（肺胃实热），胃未结实者，脉洪大有力面目俱赤，口干舌燥，或口臭，咬牙，或呼气热，小便赤，按其腹烙手为主。
白虎汤用石膏清热，剂量较大。吴鞠通、余师愚用八两；余无用一斤；江笔花《医镜》先后用十四斤石膏于一病人；刘蔚楚亦用八两，连续给病人服十八剂。按:石膏为钙盐，加甘草可促进其溶解度，但其饱和溶解度应有一定的范围，超过此范围即加大量石膏恐亦无济于事，因此石膏加多大量值得研究。老年体衰者宜慎用，有心衰趋势者，亦宜慎用。
医案1
周×男，34岁。哮喘发作，呼吸气促，胸膈烦闷，见胸高气粗，痰浊黄稠，不易咳出，目赤唇绛，口渴喜饮，舌红苔黄，脉滑数。此为热喘、痰火旺盛之象，治宜清热宣肺，化痰平喘，
以白虎汤加减生石膏30克知母9克黄芩9克厚朴9克枳实9克五味子6克麻黄9克款冬克方5剂
另炒广地龙30克，研细，每次服3克，一日二次。
按本例为痰热搏结于肺，加感外邪，致使热化火，火气上壅，则胸高气粗，如目赤唇绛，口渴喜饮，舌红苔黄，脉滑数均为痰火旺盛之象。以白虎汤配麻黄清热宣肺，因有胸闷，痰不易咳出，故加厚朴、枳实助麻黄平喘下气。本方广地龙性寒，佐麻黄，可治热喘，药后肺火清而喘咳平。
医案2
吴×男，38岁。牙龈出血肿痛已三个多月，有口疮、热臭，口干苦而渴，胸闷烦躁，舌质红，苔黄腻，脉洪大。证属胃积热，治以白虎汤加清热解毒之品。
生石膏30克肥知母9克川连3克生地15克丹皮9克连翘克甘草5克方4剂
按本例脾胃积热，龈为胃之络，致使龈血、口疮，投以白虎汤清胃热，黄连清热解毒配以丹皮、连翘清血热治口疮有效，服药3剂后，诸证全消。
白虎汤首见于《伤寒论》，后世医家对本方评价很高，普遍推崇为阳明经热证的代表方剂，温病学派又将其立为清气分热的主方。由本方加减的变化类方较多:
1.白虎加人参汤（即本方加人参），用治白虎汤证兼见燥渴不止，汗多而脉大无力，属气津两伤者。
2.白虎加桂枝汤（即本方加桂枝），治“温疟，其脉如平，身无寒但热，骨节烦疼，时呕。”近用于治疗“热痹”，症见关节肿痛，发热汗出，恶风、口渴，烦躁。
据研究，利用多个复方和多种单味药对感染乙型脑炎病毒小白鼠的疗效对比，结果白虎汤治疗比对照纽存活率高。用本方对大肠杆菌及葡萄球菌作抑菌试验，无论原液或浓缩液均无抗菌作用，白虎加人参汤亦无抑菌作用。
有关动物实验证明，白虎汤确具有明显退热作用。药理实验表明，单用石膏退热虽快，但作用较弱而短暂；知母退热虽缓，但作用较强而持久。两药合用，退热效果更加显著。这与中医认为石、知母相须配伍，可增强清热泻火作用的观点是一致的李。
白虎加人参汤组方分析
【方药组成】石膏30克知母9克炙甘草8克粳米9克人参9克
【适应证】
1.治伤寒服桂枝汤后，大汗出，大烦渴不解，脉洪大者。
2.太阳中，汗出恶寒，身热烦渴，及火热伤肺，传为膈消，最良。
3.白虎汤证而心下病硬者。
【方解】《医宗金鉴》:“大烦渴，阳明证也。洪大，阳明脉也。中风之邪，服桂枝汤大汗出后不解，不烦渴，脉洪大者，是邪己入阳明，津液为大汗所伤，胃中干燥故也，宜与白虎加人参汤，清热生津而烦渴自解矣！
【应用】本方通治小暑热乳尿及夏月中暑，身热而渴，汗多，脉大无力，本方较白虎汤证在辨证上多有心下痞硬之症。
医案1（中暑）
何××，男，62岁。盛夏在烈日下行走，头昏眼花，身热汗多，气粗如喘，口干舌燥，反应迟钝，脉虽大但重按无力，证属暑热津，投以白虎加人参汤。
白参9克石膏30克知母克天花粉15克甘草9克
服一剂后，热退汗止，频呼口渴，且欲冷饮，改服天然白虎汤（西瓜汁）而愈。
按暑热燔灼阳明，则身热头昏眼花，迫津外泄，则多汗气粗如喘，气津两伤，故脉大无力，本例为老年中暑高热伤津，投以白虎加人参汤清热生津，则烦渴立解，用人参预防医案2（消渴）
莊××男，53岁。患糖尿病巴二年，血糖233毫克％（空腹），尿糖～，烦渴多饮，尿频量多，少气乏力，舌尖边红，苔薄黄，脉洪数，证属阳明内热炽盛之消渴证，投以白虎加人参汤加减。
生石30克知母12克人参6克天冬克天花粉15克生地黄9克蚕茧壳15克方7剂
续服14剂后检查血糖120毫克％（空腹），尿糖定性（一）
按糖尿病属中医消渴。本例烦渴多饮，属于上消，用石裔、知母清肃肺胃，加天花粉、生地黄、天门冬养阴清热，生津止渴，兼气虚者加人参益气生津止渴。
据研究，单味知母、人参对大鼠实验性糖尿病，均有明显的降血糖作用。若知母配石，或人参配石都能使降糖作用加强，但知母与人参配伍，降血糖作用非但不见增强，反而削弱，人参用量愈大，作用愈弱。若知母人参＝1:1.8的情况下，再加入石，降糖作用基本恢复。在一定范围内，石膏用量增大，作用相应增强再依次加入甘草和米，降糖作用也有提高。上述实验结果，说明方中知母与人参，在降血糖方面有拮抗作用，通过石协调甘草、粳米辅佐共同发挥了降血糖作用。
白虎汤证明主要针对的是中上焦有实热的问题。其病机产生的原因民国名医曹颖甫认为，有直接中天时之热引起的热症，如中暑。也有自身积热引起的原因，如长期饮食不当。也有由寒化热，由太阳病传变到阳明病的原因。如服桂枝汤后大烦渴不解。
倪海夏认为，白虎汤证针对的热是一种经热，不是血热，特指是阳明经热，与其他医家所讲的气分之热的观点一致。
在众多医家对白虎汤的观点中，民国名医曹颖甫的分析和实践应用较为全面和独到。
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